Positività degli anticorpi anti-GAD in sindrome poliendocrina autoimmune e displasia scheletrica: è sempre e solo diabete mellito tipo 1?

Presentazione del caso, storia clinica e sintomatologia: Bambina di 10 anni valutata per statura <3° centile con età ossea ritardata. L’esame obiettivo mostra dismorfismi cranio-facciali, epicanto, aspetto tozzo, torace svasato, rizomelia, ambliopia, astigmatismo. Nata a 35 settimane da parto eutocico, fin dai primi mesi di vita ha presentato ipotonia, ritardo motorio e del linguaggio, ipoacusia monolaterale sinistra. Riferite, inoltre, algie agli arti inferiori non traumatiche da alcuni mesi. Anamnesi familiare muta. Ipotesi diagnostiche: In considerazione delle caratteristiche fenotipiche, è stata inizialmente sospettata una displasia scheletrica. Il riscontro di IgA anti-transglutaminasi (IgA totali nella norma) ha suggerito, inoltre, una malattia celiaca. La positività di anticorpi anti-TPO e anti-GAD65, in assenza di alterazioni endocrino-metaboliche, ha orientato verso una sindrome polighiandolare autoimmune in fase presintomatica-subclinica. Indagini di I e II livello: HLA-typing positivo per HLA-DQ2. Il pannello genetico per displasie scheletriche ha evidenziato una variante in eterozigosi de novo [p.(Ala312Val)] del gene TRPV4 verosimilmente patogenetica. L’ecografia tiroidea e la positività di anti-TPO/anti-tireoglobulina, associati a riscontro di ipertireotropinemia, hanno confermato la diagnosi di tiroidite cronica linfocitaria. A dispetto della negatività degli autoanticorpi ICA, IA-2A, ZnT8 e IAA, persiste una forte positività degli anti-GAD65 (ultimo valore: 1023 U/mL [vn: <10]), con trend in aumento. Diagnosi ed eventuale terapia: È stata posta diagnosi di sindrome poliendocrina autoimmune (tiroidite cronica linfocitaria, celiachia) e displasia scheletrica TRPV4-correlata. L’isolata e marcata positività degli anti-GAD65, in assenza di diabete manifesto, ha sollevato il sospetto di esordio di Stiff-Person Syndrome, rara encefalomielite autoimmune caratterizzata da rigidità muscolare progressiva e spasmi dolorosi indotti da stimoli sensitivi, secondari a deficit funzionale del sistema GABAergico. È associata alla presenza di autoanticorpi anti-GAD65, riscontrabili nell’80% dei pazienti. L’esordio in età pediatrica è subdolo e atipico, ritardando spesso la diagnosi. La paziente è attualmente in trattamento con levotiroxina, dieta priva di glutine e segue follow-up multidisciplinare. Sono in programma l’analisi del liquido cefalorachidiano per la ricerca di anticorpi intratecali anti-GAD65 e verso altri autoantigeni (GlyR, amfifisina, gefirina, DPPX, GABA-A, GABA-B), RMN encefalo ed elettromiografia.