Un caso di stroke metabolico in una paziente con deficit di DHPR: il possibile ruolo dei folati cerebrali

Brevi cenni anamnestici Il deficit di Diidropteridina Reduttasi (DHPR) è un raro disturbo del metabolismo della Tetraidrobiopterina (BH4), cofattore implicato nelle sintesi dei neurotrasmettitori monoaminici. Si presenta con ritardo dello sviluppo, disturbo del movimento (distonia/parkinsonismo), epilessia, iperfenilalaninemia perinatale. La nostra paziente, attualmente di 22 anni, ha ricevuto diagnosi in epoca neonatale, a seguito di riscontro di iperfenilalaninemia allo screening, con conferma genetico-molecolare nel primo trimestre (mutazione de novo c.41T>C in omozigosi sul gene QDPR). Dettagli del quadro clinico Il quadro clinico si caratterizza per un ritardo delle acquisizioni, disabilità intellettiva severa, bradicinesia, episodi critici ricorrenti e polimorfi (focali con/senza secondaria generalizzazione, assenze atipiche) dai 9 anni, emiparesi spastico-distonica destra con dismetria, movimenti discinetici e faticabilità nelle prove di coordinazione. All’età di 10 e 11 anni ha presentato due episodi caratterizzati da cefalea fronto-temporale, vomito, deficit visivo ed eloquio disartrico, con stato di male epilettico della durata di 4 giorni, residuato in emiparesi. Eventuale iter diagnostico La RMN encefalo effettuata in acuto dopo i due episodi ischemici rilevava alterazioni di segnale in sede cortico-sottocorticale sinistra. L’esame del liquor mostrava livelli notevolmente ridotti dei neurotrasmettitori cerebrali e del 5-MTHFR, nonostante la suplementazione con acido folico, terapia dopaminergica e serotoninergica in atto. Pazienti con deficit di DHPR sono sottoposti a trattamento specifico. Nel tempo la nostra paziente ha effettuato monitoraggi dei livelli della Phe mediante DBS, mantenendo un buon controllo metabolico. Effettua tutt’ora dieta a ridotto apporto di fenilalanina (Phe), terapia specifica per la condizione e sintomatica antiepilettica. Quesiti e conclusioni (spunti di discussione) Lo stroke metabolico costituisce una manifestazione inusuale e potenzialmente infausta del deficit di DHPR. La sua patogenesi, nei pazienti con tale deficit enzimatico, potrebbe essere correlata ad una ridotta disponibilità di 5MTHF liquorale, secondario all'aumentato reclutamento dell'enzima diidrofolato reduttasi all'interno di un circuito vicariante per la sintesi di BH4.