Valutazione della salute scheletrica in pazienti affetti da HIV

La letteratura più recente mostra come la genesi delle alterazioni ossee negli individui HIV positivi sia un fenomeno multifattoriale riconducibile in parte all’azione diretta del virus sulle cellule ossee, in parte all’azione dei farmaci antiretrovirali (HAART) e infine sia da ascrivere agli effetti che l’infezione può avere sul sistema endocrino, determinando un ipogonadismo. Recentemente è stato validato un questionario per l’identificazione dei sintomi correlati all’ipogonadismo: l’aging male symptoms scale (AMS), mai utilizzato nei soggetti HIV positivi. Per l’identificazione dei soggetti a rischio di frattura nella popolazione generale si utilizza il FRAX, un algoritmo sviluppato dall’OMS che stima il rischio di frattura a 10 anni. Non esistono in letteratura studi che valutino il ruolo del FRAX e dell’AMS nell’identificare i pazienti HIV positivi a rischio di frattura. Inoltre non è noto se nei pazienti HIV positivi l’ipogonadismo possa influenzare la risposta alla terapia con farmaci antiriassorbitivi quali i bisfosfonati. Scopo dello studio è stato l’identificazione dei pazienti HIV positivi di sesso maschile, trattati con HAART, a rischio di frattura e la valutazione dell’effetto del risedronato nei pazienti osteoporotici con e senza ipogonadismo sulla densità minerale ossea (BMD) e sui marker del turnover osseo. Sono stati arruolati 50 maschi HIV positivi (età media 48,6±9,4 anni, anni dalla diagnosi 10,1±5,8) e 27 soggetti HIV negativi di pari età e sesso. Tutti i pazienti erano trattati con HAART con soppressione della replicazione virale. La diagnosi di osteoporosi è stata riscontrata nel 24% dei pazienti HIV positivi rispetto al 3,7% dei controlli sani (p=0,05). Sono state riscontrate 9 fratture vertebrali radiologiche nei pazienti HIV positivi, mentre nessuna frattura è stata riscontrata nei controlli (p = 0,04). I pazienti HIV positivi sono stati divisi in due gruppi: pazienti con osteoporosi e/o osteopenia con fratture (gruppo A, n= 23), e pazienti con valori densitometrici normali o osteopenia senza fratture (gruppo B, n=27). Il testosterone libero rivelava un ipogonadismo nel 26% dei pazienti HIV rispetto al 4% dei controlli (p = 0,04); un valore patologico di AMS (≥ 27) è stato riscontrato nel 62% dei pazienti HIV rispetto al 41% dei controlli (p = 0,04). La combinazione dell’AMS e del FRAX identificava i pazienti HIV positivi a rischio di frattura con una sensibilità del 77,3% ed una specificità del 69% (p = 0,02, cut-off 34), migliorando la sensibilità del FRAX (23%) utilizzato come unico strumento nell’identificazione dei pazienti a rischio di frattura. Data l’elevata prevalenza di ipogonadismo nei pazienti HIV positivi è stata intrapresa una terapia con bisfosfonati nei soggetti osteoporotici, dividendo il campione in soggetti ipogonadici e non ipogonadici. Tra i bisfosfonati è stato scelto il risedronato per la sua minor gastrolesività, qualità necessaria in un regime di politerapia normalmente utilizzato nei pazienti HIV positivi. Per 12 mesi entrambi i gruppi hanno assunto colecalciferolo 800 UI e calcio 1 grammo per os al giorno. Il gruppo A ha aggiunto a tale supplementazione il risedronato 75 mg per os, due giorni consecutivi al mese, per ulteriori 12 mesi. Il gruppo B ha continuato ad assumere la stessa supplementazione con calcio e vitamina D per il secondo anno di osservazione. Ogni sei mesi ciascun paziente effettuava prelievi ematochimici, misurazione della BMD ossea lombare e femorale e questionario AMS. Dopo 12 mesi è stato riscontrato un incremento della densità minerale ossea lombare in maniera significativamente maggiore nei pazienti HIV osteoporotici non ipogonadici rispetto agli ipogonadici (5,2% ± 1,0 SE vs 3,1% ± 0,8 SE, p<0,05) insieme ad una riduzione dei marker del turnover. Nel gruppo B, i valori della BMD sono rimasti stabili per i 24 mesi dello studio, mentre si è osservata una riduzione dei marker del turnover. In conclusione, data l’elevata prevalenza d’ipogonadismo nei soggetti di sesso maschile HIV positivi trattati con terapia HAART e di fragilità scheletrica, uno screening per l’ipogonadismo in questa popolazione dovrebbe essere preso in considerazione. La valutazione contemporanea del FRAX e dell’AMS permette un’identificazione più accurata dei soggetti a rischio di frattura. Questi pazienti dovrebbero essere avvisati del relativo beneficio che possono trarre dalla terapia con bisfosfonati. Sono necessari ulteriori studi per valutare se sia opportuno aggiungere prima o dopo la terapia antiriassorbitiva una terapia con testosterone.