Impiego della dissezione endoscopica della sottomucosa per il trattamento dei tumori precoci del tratto gastrointestinale: esperienza preliminare di un singolo centro.

Il trattamento dei tumori precoci del tratto gastrointestinale è stato, fino a solo due decenni orsono, unicamente chirurgico. Nei primi anni ’90, in Giappone, è stata proposta la resezione endoscopica della mucosa (EMR) e, a partire dal 2000, la dissezione endoscopica della sottomucosectomia endoscopica (ESD). L’osservazione di una bassa incidenza di metastasi linfonodali per tumori confinati alla mucosa (<3%) ed, in casi selezionati, anche alla sottomucosa, costituisce la base teorica del trattamento endoscopico conservativo. La EMR, eseguita con varie tecniche, ha portato a risultati anche soddisfacenti in termine di resezione completa e controllo della malattia, ma con indicazioni limitate essenzialmente dal tipo di tecnica. La EMR, infatti, permette la rimozione della mucosa e di parte, casuale e non controllata, della sottomucosa. Inoltre, le lesioni più grandi di 15-20 mm devono essere rimosse con tecnica “piecemeal”, che limita l’accuratezza dell’esame istologico definitivo, e aumenta la percentuale di malattia residua per infiltrazione dei margini di sezione laterali e per minor accuratezza nella valutazione del margine profondo di sezione. La ESD, tecnica più complessa e con maggior incidenza di complicanze rispetto alla EMR, è stata introdotta solo di recente in Europa. Essa consente una rimozione completa ed “en bloc” (in un unico pezzo) della lesione, favorendo una diagnosi istologica piu’ accurata e riducendo il tasso di recidiva locale. Fra i primi nel nostro Paese, nell’ambito di questo ciclo di Dottorato, e’ stato condotto uno studio di fattibilita’ su un numero limitato di casi sull’impiego della ESD nel trattamento di patologie neoplastiche iniziali (T1) dell’apparato digerente. Nel periodo compreso fra Novembre 2007 e Ottobre 2010, un totale di 26 ESD per tumori precoci di varie sedi del tratto gastrointestinal sono state eseguite presso il Dipartimento di Chirurgia Generale “Paride Stefanini”, Sapienza Universita’ di Roma. Il tempo operatorio mediano e’ stato di 120 minuti. La degenza mediana dei pazienti e’ stata di 3 giorni. Una resezione completa (R0) e’ stata ottenuta in 23 su 26 casi (88%). Una resezione incompleta (R1) in 3 casi. L’asportazione mediante ESD en bloc e’ stata eseguita con successo in 23 casi su 26 (88%). In 3 casi, la ESD e’ stata convertita in EMR “piecemeal” con ansa diatermica per l’insorgenza di complicanze. In 6 casi (23%), tutti colici, si e’ verificata una perforazione, che e’ stata tempestivamente riconosciuta e immediatamente chiusa con endoclips. Tutte le complicanze sono state trattate endoscopicamente e non vi e’ stata necessita’ di intervento chirurgico in nessun caso. Il follow-up mediano e’ stato di 20 mesi. In 2 casi e’stata evidenziata una recidiva. Questo studio ha dimostrato che il trattamento dei tumori precoci del tratto gastrointestinale mediante ESD, previo adeguato training in centri di riferimento internazionali, e con opportuno e tempestivo back-up chirurgico in caso di complicanze non gestibili endoscopicamente, e’ fattibile. La EMR, presenta indicazioni limitate con attendibilità istologica limitata e maggior incidenza di recidive. La ESD, tecnica più complessa, pur gravata da maggior incidenza di complicanze, permette resezioni curative in elevate percentuali. La diffusione di tale tecnica va tuttavia per ora riservata a centri di ricerca di alta specializzazione. L'esperienza oggetto di questo studio e’ stata pubblicata su Gastric Cancer, rivista ufficiale congiunta dell'Associazione Internazionale sul Cancro Gastrico e di quella Giapponese. Questo studio e’ una delle prime esperienze pilota in Italia e in Europa sull’impiego di questa tecnica. Un'estensione multicentrica, con l'inserimento di un gruppo di controllo, sarebbe auspicabile per contribuire a validare la metodica sia a livello nazionale che europeo.