Encefalopatia epatica post-TIPS con stent ricoperti: incidenza, fattori di rischio e confronto tra stent di differente diametro

Introduzione. I nuovi stent ricoperti hanno migliorato significativamente la pervietà e l’efficacia clinica della TIPS. Tuttavia, a fronte di una maggiore efficacia clinica, una pervietà ininterrotta dello shunt potrebbe aumentare il rischio di sviluppare encefalopatia epatica (EE). I dati attualmente disponibili in letteratura sull’effetto della TIPS con stent ricoperti sull’EE sono pochi e controversi. Scopo. Pertanto, lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’incidenza, le caratteristiche, la storia naturale ed i fattori predittivi dell’EE in un gruppo di 78 pazienti cirrotici consecutivi sottoposti a TIPS con i nuovi stent ricoperti. Metodi. Tutte le procedure TIPS sono state eseguite dalla stessa equipe di radiologi e tutti i pazienti sono stati valutati e seguiti nel tempo dallo stesso team medico secondo un preciso e codificato protocollo di sorveglianza e valutazione diagnostica. Risultati. La TIPS è stata posizionata con successo in tutti i pazienti. Durante il follow-up, almeno un episodio di EE si è presentato in 35 dei 78 pazienti con un’incidenza cumulativa del 46% ad un anno e del 50% a due anni. L’EE non è risultata confinata solo al primo periodo post-operatorio, non tende a decrescere con il tempo e sembra essere frequente durante l’intero follow-up. Inoltre, 6 dei 78 pazienti trattati con gli stent ricoperti hanno presentato una forma severa e persistente di EE non rispondente alla terapia medica e per cui è stata necessaria la riduzione di calibro dello shunt. In seguito a tale procedura, il gradiente porto-sistemico è risalito a 14.7±1.9 mmHg ma si è ottenuto un miglioramento dell’EE in tutti i pazienti. Tuttavia, due di questi pazienti hanno recidivato una complicanza legata all’ipertensione portale. L’età più avanzata, valori più elevati di creatininemia, valori più bassi di albuminemia e di sodiemia sono i fattori risultati essere indipendentemente associati allo sviluppo di EE all’analisi multivariata (multiple events per subject Cox regression model). La creatinina è l’unica variabile che è risultata, all’analisi multivariata, essere associata allo sviluppo di EE refrattaria. Conclusioni. L’EE post-TIPS continua a rimanere un problema anche con i nuovi stent ricoperti. L’EE refrattaria si verifica in una minoranza dei pazienti (8%) e può essere trattata con successo mediante la riduzione di calibro dello shunt, sebbene questa manovra non sia scevra di rischi. Pertanto, la selezione dei pazienti da sottoporre a TIPS con stent ricoperti deve essere molto accurata e rigorosa, in particolare nei pazienti con valori alterati di creatininemia. In questi pazienti, potrebbe essere proposto l’utilizzo di stent di diametro inferiore (8 mm). Scopo 2. Pertanto, ulteriore scopo del nostro studio è stato quello di confrontare l’efficacia clinica e l’incidenza di complicanze del TIPS costruito con stent ricoperti da 8 mm e da 10 mm in pazienti affetti da cirrosi epatica. Metodi 2. Sono stati considerati tutti i pazienti cirrotici sottoposti a TIPS presso la nostra Divisione per sanguinamento da varici o per ascite refrattaria. Prima del TIPS, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un’anamnesi accurata, esami bioumorali, test psicometrici, ecografia addominale ed EGDS. I pazienti sono stati quindi randomizzati in due gruppi in cui il TIPS è stato costruito con stent ricoperti del diametro di 8 mm o di 10 mm, rispettivamente. Dopo il posizionamento del TIPS, tutti i pazienti sono stati seguiti nel tempo secondo un protocollo identico per i due gruppi al fine di valutare l’incidenza di EE e la risoluzione delle complicanze dell’ipertensione portale. Risultati 2. Lo studio è stato interrotto precocemente dopo l’inclusione di 45 pazienti; un interim analisi ha infatti mostrato che il numero di pazienti con ricorrenza/persistenza di complicanze dovute all’ipertensione portale era significativamente maggiore nel gruppo trattato con stent da 8 mm di diametro rispetto a quelli trattati con stent da 10 mm (12/22 versus 3/23; difference 41%; p=0.002). I due gruppi di pazienti con stent da 8 mm (n=22) e stent da 10 mm (n=23) erano simili in termini di età, sesso, eziologia e severità della cirrosi. Dopo il posizionamento di TIPS, il gradiente porto-sistemico si è significativamente ridotto in entrambi i gruppi; tuttavia, il valore del gradiente post-TIPS è risultato essere significativamente inferiore nel gruppo trattato con stent da 10 mm rispetto a quello trattato con stent da 8 mm. L’incidenza cumulativa di EE è risultata simile tra i due gruppi (log-rank test, p=0.48). L’incidenza cumulativa di ricorrenza/persistenza di complicanze dovute all’ipertensione portale è risultata significativamente maggiore nel gruppo di pazienti trattato con stent da 8 mm rispetto al gruppo trattato con stent da 10 mm: 58.1% versus 17% ad un anno; log-rank test, p=0.002. La sopravvivenza cumulativa è risultata simile nei due gruppi. Conclusioni 2. L’uso degli stent ricoperti da 8 mm di diametro sembra comportare una minore efficacia in termini di controllo dell’ipertensione portale e non fornire alcun vantaggio in termini di incidenza di EE post-TIPS.