Progetto e verifica delle procedure. Efficacia, efficienza, sicurezza, resilienza e resistenza

The analysis arises from the evidence obtained by application of Multiple Corre-spondence Analysis (MCA) to a sample of 10 fatalities occurred during railway maintenance work. The results have highlighted, indeed, two modes of procedural deviations: the statistically independent mode (i.e errors / malfunctions) and statistically dependent mode (i.e. procedural degradations - organizational failures). Known the importance of organizational failures, which are remote causes of many major accidents, the analysis of extended graph is proposed. This analysis of process provides a complete representation of the phases and its developments (cor-rect or corrupt). The method allows to increase the effectiveness of the formal proc-ess designed by implementing resilient (checking) and / or resistant (fail-safe func-tions) functions.

Lo studio muove dalle evidenze ottenute nell’ambito di una applicazione del me-todo delle corrispondenze multiple (ACM) ad un campione di 10 infortuni mortali occorsi durante attività di manutenzione ferroviaria. I risultati ottenuti dall’ACM hanno evidenziato, infatti, l’esistenza di due modalità di deviazioni procedurali: quelle statisticamente indipendenti (errori / malfunzionamenti) e quelle diffuse e sta-tisticamente dipendenti (degradazioni procedurali – fallimenti organizzativi). Riconosciuta la rilevanza dei fallimenti organizzativi quali determinanti remoti di molti infortuni rilevanti, si propone una analisi con grafo esteso del processo che, adottando una tassonomia mutuata dall’analisi dei processi, garantisce una rappre-sentazione completa delle fasi e delle sue transizioni (corrette o deviate). Il metodo consente di incrementare il livello di effettività del processo formale progettato at-traverso l’implementazione di funzioni resilienti (verifiche) e/o resistenti (funzioni fail-safe).