Le perforanti mediali dell’arteria toracica interna nella Mastectomia Nipple Sparing

Introduzione: Si può ormai considerare la Mastectomia Nipple Sparing un’evoluzione della mastectomia tradizionale, soprattutto in riferimento alla chirurgia conservativa della mammella. Preservando la cute e il CAC sovrastanti la lesione si ottiene una migliore ricostruzione e la mammella può in tal modo mantenere la sua forma naturale anche dopo una procedura chirurgica. Materiali e metodi: È noto che i rami perforanti anteriori sono i responsabili della vascolarizzazione cutanea della mammella da cui originano come rami collaterali in numero di tre: uno superiore, che emerge dalla fascia del muscolo grande pettorale circa in corrispondenza del 2°-3° spazio intercostale; uno mediale “maggiore” che emerge in corrispondenza del 3°-4° spazio intercostale e uno inferiore che emerge in corrispondenza del 5°-6° spazio intercostale. Questi si dirigono dapprima verso l’esterno (ventralmente) per qualche millimetro, piegano poi medialmente e in corrispondenza del margine sternale e si biforcano in un ramo cutaneo più ventrale e un ramo ghiandolare più dorsale. La variante di tecnica consiste nell’individuazione del peduncolo perforante a livello dei primi spazi intercostali in sede parasternale, una volta scollata la ghiandola dal piano cutaneo e muscolare per tutta la sua superficie escluso il margine mediale. Sottendendo la ghiandola si allarga l’angolo tra questa e la cute ed è quindi più semplice individuare il ramo ghiandolare sezionandolo con forbici ad ultrasuoni o legandola con un laccio sottile (preferiamo non usare il bisturi elettrico che può provocare lesioni indesiderate) preservando il ramo per la rete sottocutanea. Risultati: Nella nostra casistica di Mastectomia Nipple Sparing non sono state osservate necrosi del CAC là dove sono stati preservati almeno due peduncoli vascolari e dieci ischemie transitorie e/o parcellari là dove ne abbiamo preservato almeno uno e, nei casi in cui non siamo stati certi di averne preservato almeno uno, abbiamo avuto dieci casi di necrosi parcellari e 5 casi di necrosi totale della cute e del CAC. Con la RM della mammella abbiamo potuto valutare sia il numero che la portata delle perforanti avendo una guida pre operatoria all’intervento di Mastectomia Nipple Sparing. Gli interventi sono stati 128 in 94 pazienti, l’accesso è stato al solco mammario laterale in 92 casi (71,8 %), con un’incisione periareolare in 17 casi (13,2%) e sec. Wise in 11 casi pari al l’8,5% dei casi. Le complicanze sono state 25 (15,15) su 22 pazienti di cui 5 maggiori (necrosi del capezzolo e di più del 25% della cute) e 20 minori ovvero necrosi parcellari e comunque di meno del 25% della cute della mammella. Discussione e conclusioni: Lo studio anatomico e l’accuratezza della tecnica chirurgica ci ha permesso di ridurre considerevolmente le complicanze post operatorie.