Negli ultimi 30 anni si è assistito a una maggiore sopravvivenza dei bambini con alterazioni congenite o acquisite del sistema immunitario, a questo hanno in parte contribuito in parte le vaccinazioni. Il giudizio sull’opportunità o meno di praticare una determinata vaccinazione si fonda su 3 considerazioni: i vantaggi della vaccinazione rispetto alla gravità della malattia che intendiamo prevenire, l’efficacia e la sicurezza: gli effetti collaterali del vaccino devono risultare di gran lunga meno temibili della malattia che intendiamo prevenire. Non vi sono dubbi sull’utilità potenziale delle vaccinazioni nel bambino immunodepresso che in alcuni casi può trarne giovamento anche in misura maggiore degli altri bambini; ma la condizione di immunodeficienza può interferire con l’efficacia e la sicurezza dei vaccini, ovviamente in misura e modalità differenti a seconda del deficit immunitario. [1] Le Immunodeficienze primitive (Primary immune defects [PID]) comprendono un insieme eterogeneo di malattie geneticamente determinate e congenite, caratterizzate da anomalie nella differenziazione e/o nella funzione di uno o più componenti del sistema immunitario. Le immunodeficienze secondarie sono solitamente acquisite o possono essere definite come la perdita totale o funzionale dei componenti immunitari della risposta cellulare o umorale, che si verifica a causa di malattie e/o dei loro trattamenti. La condizione di immunodeficienza si manifesta abitualmente con una abnorme suscettibilità alle infezioni, che si associa frequentemente a manifestazioni di tipo allergico, autoimmune o linfoproliferativo. Nel sospetto di PID vanno considerati come “campanelli di allarme” la ricorrenza di infezioni atipiche, la familiarità per PID, alcuni quadri di autoimmunità, un’anamnesi familiare positiva per neoplasie recidivanti e/o atipiche, una storia familiare di decessi per cause infettive o distress respiratorio nei primi mesi di vita oppure la presenza di sintomi e segni suggestivi per una immunodeficienza sindromica. [2] La vaccinazione dei bambini, dei neonati e degli adolescenti immunocompromessi è uno step fondamentale nel monitoraggio di queste complesse patologie, ed è molto importante il suo uso corretto come strumento di prevenzione, che può condizionare in larga misura morbilità e mortalità di questi pazienti. [3] Nelle forme secondarie, il momento migliore per vaccinare è prima che l’immunodeficienza diventi evidente e progressiva. Per i bambini con trattamento immunosoppressivo le vaccinazioni dovrebbero quindi essere effettuate prima o dopo considerando che la risposta immunitaria è adeguata fino a 2 settimane prima del trattamento e per un periodo variabile tra i 3 e i 12 mesi dopo la terapia immunosoppressiva. Se nella possibilità di ridurre o sospendere transitoriamente il trattamento immunosoppressivo, si devono utilizzare questi tempi per vaccinare. Data l’eterogeneità della popolazione con immunodeficienza, le diverse caratteristiche cliniche e l’evoluzione della malattia nel tempo è doveroso seguire scrupolosamente le raccomandazioni specifiche di ciascun vaccino per ogni situazione specifica. In linea generale la vaccinazione con microrganismi vivi attenuati è controindicata nei bambini con immunodeficienza grave per la possibilità di sviluppo di malattia post vaccinale. Invece i vaccini inattivati e l’immunizzazione passiva non suscitano problemi né di tolleranza e tantomeno di sicurezza e pertanto tali vaccini vanno somministrati seguendo il calendario vaccinale dei bambini sani. Si dovrà tenere conto che la maggior parte di questi vaccini (contro DTP, epatite B, epatite A, influenza, pneumo e meningococco, Hib) sono meno immunogeni negli immunocompromessi rispetto alla popolazione generale, per cui a volte sono necessarie più dosi di richiamo. Se possibile, si dovrebbero determinare gli anticorpi sierici a 4-6 settimane dalla vaccinazione, per valutare la risposta immunitaria e programmare nuove immunizzazioni. I bambini speneclomizzati o con alterazioni del sistema del complemento dovrebbero essere vaccinati per il pneumococco e il meningococco, anche se non inclusi nel calendario vaccinale. Il vaccino anti-influenzale è indicato in tutti i bambini con immunodeficienze congenite o acquisite, ed è utile ripeterlo annualmente per prevenire l’influenza e le sue complicanze. Anche se indiretta, risulta molto efficace per la protezione degli immunodepressi la vaccinazione dei conviventi, soprattutto dei fratelli, sempre che non esistano controindicazioni specifiche. È consigliato vaccinare annualmente con vaccini anti-influenzali, e se indicati per l’età con MPR,varicella e rotavirus, tutti i membri della famiglia. Proprio a causa dell’elevato rischio di infezioni gravi e ricorrenti nei pazienti con PID è doveroso utilizzare tutte le misure preventive possibili. I pazienti con immunodeficienza primaria umorale presentando un elevato rischio di infezione di batteri capsulati e di meningoencefaliti, per cui, i vaccini inattivati sarebbero estremamente raccomandati. Infatti, nonostante la scarsa o l’assente risposta umorale, potrebbero indurre risposte cellulari che li renderebbero almeno parzialmente protettivi. [4-5] In pazienti con terapia con immunoglobuline endovena (IGIV) la vaccinazione può essere eseguita quando la concentrazione di immunoglobuline nel siero è bassa, ossia pochi giorni prima della dose successiva di IGIV, riducendo le interferenze e migliorando la risposta immunitaria [6]. Per l’immunodeficienza primaria umorale con deficit totale di anticorpi non sono consigliati i vaccini vivi poiché le IVIG interferiscono seriamente con la risposta immunitaria al vaccino MMR, cosi come con quello della varicella. Per l’agammaglobulinemia la disposizione di legge prevede la somministrazione del vaccino antipolio inattivato Salk per evitare il rischio di poliomielite post vaccinale particolarmente elevato in questi pazienti. Anche i familiari dovranno essere vaccinati solo con il vaccino Salk al fine di evitare la diffusione dei virus attenuati (Sabin) nell'ambiente con il potenziale rischio di trasmissione al paziente. Invece nei pazienti con deficit di IgA o delle sottoclassi delle IgG, non esiste nessuna controindicazione per i vaccini con virus vivi. I pazienti con immunodeficienze cellulari o combinate sono particolarmente suscettibili a infezioni da patogeni intracellulari , principalmente virus, alcuni batteri, funghi e parassiti. I vaccini inattivati invece non sono pericolosi. Anche se non esiste nessuno studio di immunogenicità e di sicurezza in questo tipo di PID. Sono controindicati i vaccini vivi come quelli contro la poliomelite orale, MMR, BCG, la varicella o la febbre gialla. Vi sono però alcuni difetti parziali di CD4 come la sindrome di DiGeorge in cui il vaccino contro la varicella ha benefici superiori al rischio. Non ci sono prove disponibili sulla vaccinazione contro il rotavirus in bambini immunodepressi, ma ci sono casi di gastroenterite associata al vaccino in bambini con gravi immunodeficienze combinate. Per le immunodeficienze con difetto dei fagociti sono indicati tutti i vaccini sia inattivi sia gli attenuati , sono invece controindicati i vaccini con batteri vivi attenuati come quello contro la BCG. I deficit di complemento si associano a infezioni da batteri capsulati, per cui sono particolarmente indicati vaccini contro il meningococco, pneumococco e HiB, associati all’antiinfluenzale annuale. Non vanno sottoposti a vaccinazione con microrganismi vivi attenuati i bambini con immunodeficienza secondaria a leucemie, linfomi, patologie tumorali, trapianto di midollo o terapie immunosoppressive al di fuori dei periodi precedentemente indicati. Sicuramente i vaccini sono la soluzione meno costosa al problema delle infezioni nelle immunodeficienze, pur con i limiti descritti, tuttavia l'aumento delle conoscenze, a livello molecolare, sulla risposta immune e il miglioramento delle attuali tecniche di biologia molecolare potranno portare all'elaborazione di nuovi approcci nello sviluppo dei vaccini in futuro.

IL BAMBINO IMMUNODEFICIENTE: QUALI VACCINI? / Duse, Marzia; Taulant, Melengu; Ernesti, Ilaria; Schiavi, Laura. - ELETTRONICO. - (2012).

IL BAMBINO IMMUNODEFICIENTE: QUALI VACCINI?

DUSE, MARZIA;Ernesti Ilaria;
2012

Abstract

Negli ultimi 30 anni si è assistito a una maggiore sopravvivenza dei bambini con alterazioni congenite o acquisite del sistema immunitario, a questo hanno in parte contribuito in parte le vaccinazioni. Il giudizio sull’opportunità o meno di praticare una determinata vaccinazione si fonda su 3 considerazioni: i vantaggi della vaccinazione rispetto alla gravità della malattia che intendiamo prevenire, l’efficacia e la sicurezza: gli effetti collaterali del vaccino devono risultare di gran lunga meno temibili della malattia che intendiamo prevenire. Non vi sono dubbi sull’utilità potenziale delle vaccinazioni nel bambino immunodepresso che in alcuni casi può trarne giovamento anche in misura maggiore degli altri bambini; ma la condizione di immunodeficienza può interferire con l’efficacia e la sicurezza dei vaccini, ovviamente in misura e modalità differenti a seconda del deficit immunitario. [1] Le Immunodeficienze primitive (Primary immune defects [PID]) comprendono un insieme eterogeneo di malattie geneticamente determinate e congenite, caratterizzate da anomalie nella differenziazione e/o nella funzione di uno o più componenti del sistema immunitario. Le immunodeficienze secondarie sono solitamente acquisite o possono essere definite come la perdita totale o funzionale dei componenti immunitari della risposta cellulare o umorale, che si verifica a causa di malattie e/o dei loro trattamenti. La condizione di immunodeficienza si manifesta abitualmente con una abnorme suscettibilità alle infezioni, che si associa frequentemente a manifestazioni di tipo allergico, autoimmune o linfoproliferativo. Nel sospetto di PID vanno considerati come “campanelli di allarme” la ricorrenza di infezioni atipiche, la familiarità per PID, alcuni quadri di autoimmunità, un’anamnesi familiare positiva per neoplasie recidivanti e/o atipiche, una storia familiare di decessi per cause infettive o distress respiratorio nei primi mesi di vita oppure la presenza di sintomi e segni suggestivi per una immunodeficienza sindromica. [2] La vaccinazione dei bambini, dei neonati e degli adolescenti immunocompromessi è uno step fondamentale nel monitoraggio di queste complesse patologie, ed è molto importante il suo uso corretto come strumento di prevenzione, che può condizionare in larga misura morbilità e mortalità di questi pazienti. [3] Nelle forme secondarie, il momento migliore per vaccinare è prima che l’immunodeficienza diventi evidente e progressiva. Per i bambini con trattamento immunosoppressivo le vaccinazioni dovrebbero quindi essere effettuate prima o dopo considerando che la risposta immunitaria è adeguata fino a 2 settimane prima del trattamento e per un periodo variabile tra i 3 e i 12 mesi dopo la terapia immunosoppressiva. Se nella possibilità di ridurre o sospendere transitoriamente il trattamento immunosoppressivo, si devono utilizzare questi tempi per vaccinare. Data l’eterogeneità della popolazione con immunodeficienza, le diverse caratteristiche cliniche e l’evoluzione della malattia nel tempo è doveroso seguire scrupolosamente le raccomandazioni specifiche di ciascun vaccino per ogni situazione specifica. In linea generale la vaccinazione con microrganismi vivi attenuati è controindicata nei bambini con immunodeficienza grave per la possibilità di sviluppo di malattia post vaccinale. Invece i vaccini inattivati e l’immunizzazione passiva non suscitano problemi né di tolleranza e tantomeno di sicurezza e pertanto tali vaccini vanno somministrati seguendo il calendario vaccinale dei bambini sani. Si dovrà tenere conto che la maggior parte di questi vaccini (contro DTP, epatite B, epatite A, influenza, pneumo e meningococco, Hib) sono meno immunogeni negli immunocompromessi rispetto alla popolazione generale, per cui a volte sono necessarie più dosi di richiamo. Se possibile, si dovrebbero determinare gli anticorpi sierici a 4-6 settimane dalla vaccinazione, per valutare la risposta immunitaria e programmare nuove immunizzazioni. I bambini speneclomizzati o con alterazioni del sistema del complemento dovrebbero essere vaccinati per il pneumococco e il meningococco, anche se non inclusi nel calendario vaccinale. Il vaccino anti-influenzale è indicato in tutti i bambini con immunodeficienze congenite o acquisite, ed è utile ripeterlo annualmente per prevenire l’influenza e le sue complicanze. Anche se indiretta, risulta molto efficace per la protezione degli immunodepressi la vaccinazione dei conviventi, soprattutto dei fratelli, sempre che non esistano controindicazioni specifiche. È consigliato vaccinare annualmente con vaccini anti-influenzali, e se indicati per l’età con MPR,varicella e rotavirus, tutti i membri della famiglia. Proprio a causa dell’elevato rischio di infezioni gravi e ricorrenti nei pazienti con PID è doveroso utilizzare tutte le misure preventive possibili. I pazienti con immunodeficienza primaria umorale presentando un elevato rischio di infezione di batteri capsulati e di meningoencefaliti, per cui, i vaccini inattivati sarebbero estremamente raccomandati. Infatti, nonostante la scarsa o l’assente risposta umorale, potrebbero indurre risposte cellulari che li renderebbero almeno parzialmente protettivi. [4-5] In pazienti con terapia con immunoglobuline endovena (IGIV) la vaccinazione può essere eseguita quando la concentrazione di immunoglobuline nel siero è bassa, ossia pochi giorni prima della dose successiva di IGIV, riducendo le interferenze e migliorando la risposta immunitaria [6]. Per l’immunodeficienza primaria umorale con deficit totale di anticorpi non sono consigliati i vaccini vivi poiché le IVIG interferiscono seriamente con la risposta immunitaria al vaccino MMR, cosi come con quello della varicella. Per l’agammaglobulinemia la disposizione di legge prevede la somministrazione del vaccino antipolio inattivato Salk per evitare il rischio di poliomielite post vaccinale particolarmente elevato in questi pazienti. Anche i familiari dovranno essere vaccinati solo con il vaccino Salk al fine di evitare la diffusione dei virus attenuati (Sabin) nell'ambiente con il potenziale rischio di trasmissione al paziente. Invece nei pazienti con deficit di IgA o delle sottoclassi delle IgG, non esiste nessuna controindicazione per i vaccini con virus vivi. I pazienti con immunodeficienze cellulari o combinate sono particolarmente suscettibili a infezioni da patogeni intracellulari , principalmente virus, alcuni batteri, funghi e parassiti. I vaccini inattivati invece non sono pericolosi. Anche se non esiste nessuno studio di immunogenicità e di sicurezza in questo tipo di PID. Sono controindicati i vaccini vivi come quelli contro la poliomelite orale, MMR, BCG, la varicella o la febbre gialla. Vi sono però alcuni difetti parziali di CD4 come la sindrome di DiGeorge in cui il vaccino contro la varicella ha benefici superiori al rischio. Non ci sono prove disponibili sulla vaccinazione contro il rotavirus in bambini immunodepressi, ma ci sono casi di gastroenterite associata al vaccino in bambini con gravi immunodeficienze combinate. Per le immunodeficienze con difetto dei fagociti sono indicati tutti i vaccini sia inattivi sia gli attenuati , sono invece controindicati i vaccini con batteri vivi attenuati come quello contro la BCG. I deficit di complemento si associano a infezioni da batteri capsulati, per cui sono particolarmente indicati vaccini contro il meningococco, pneumococco e HiB, associati all’antiinfluenzale annuale. Non vanno sottoposti a vaccinazione con microrganismi vivi attenuati i bambini con immunodeficienza secondaria a leucemie, linfomi, patologie tumorali, trapianto di midollo o terapie immunosoppressive al di fuori dei periodi precedentemente indicati. Sicuramente i vaccini sono la soluzione meno costosa al problema delle infezioni nelle immunodeficienze, pur con i limiti descritti, tuttavia l'aumento delle conoscenze, a livello molecolare, sulla risposta immune e il miglioramento delle attuali tecniche di biologia molecolare potranno portare all'elaborazione di nuovi approcci nello sviluppo dei vaccini in futuro.
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