Protesi inversa delta: via di accesso anteriore o superiore ed applicazione della componente glenoidea.

Le vie d'accesso più frequentemente utilizzato sono: la deltoideo-pettorale e la trans-deltoidea. La prima può essere iniziata appena sopra la coracoide, dall'articolazione AC o da un punto compreso tra le precedenti soluzioni. L'incisione piò estendersi passando sopra o lateralmente alla coracoide e proseguire fino all'inserzione deltoidea sull'omero mantenendo una direzione mediale o laterale, rettilinea o sinuosa. La lunghezza della ferita chirurgica è di solito di 12-15 cm. L'intervallo deltoideo- pettorale non è sempre facilmente riconoscibile; tre reperi possono aiutare ad identificarlo: la vena cefalica, il grasso che riveste la vena e la differente direzione delle fibre muscolari del gran pettorale rispetto a quelle del deltoide. Quest'ultima differenza è maggiormente visibile prossimalmente e ponendo l'arto in extrarotazione. II tendine del gran pettorale può essere inciso per un quarto della sua altezza per ottenere una maggiore esposizione del campo operatorio e per facilitare il movimento di extrarotazione. La disinserzione del deltoide dall'acromion deve essere evitata, poichè non migliora la visione e rallenta il recupero postoperatorio. La vena cefalica pub essere divaricata medialmente, lateralmente o legata. La prima delle tre opzioni impedisce ai vasi tributari della vena di attraversare il campo; la seconda accondiscende al più fisiologico decorso del vaso. II legamento coracoacromiale può essere escisso. I tendini congiunti vengono divaricati medialmente con uno Scofield il quale ha anche il compito di proteggere il nervo ascellare. II decorso di quest'ultimo deve essere apprezzato con il cosiddetto "tug test". II tendine del sottoscapolare viene tenotomizzato longitudinalmente con la capsula sottostante o separatamente. I vasi omerali circonflessi anteriori devono essere cauterizzati. L'accesso trans-deltoideo inizia appena posteriormente o dal margine anteriore dell'acromion, decorre anterolateralmente e termina non oltre 5 cm dal margine laterale dell'acromion. Le fibre anteriori del deltoide vengono disinserite dall'osso; la dissezione si estende poi tra le fibre anteriori e laterali del deltoide che vengono separate per via smussa o con un elettrocauterio. Delle due vie chirurgiche, quest'ultima consente una migliore visione e preparazione della superficie glenoidea. Tale accesso rende inutile la tenotomia del sottoscapolare, ma espone il nervo ascellare a maggiore rischio di lesione iatrogena e rallenta l’ immediato decorso postoperatorio a causa della disinserzione del deltoide. La preparazione della glena segue all'osteotomia omerale. Con un elettrocauterio si tracciano l’asse maggiore longitudinale e trasversale della superficie articolare. Viene eseguito un foro perpendicolare alia glena appena posteriormente ed inferiormente al centro glenoideo. II foro viene quindi allargato con una punta da trapano cannulata. Nel suo intemo viene prima inserita la punta di una raspa circolare che espone l'osso subcondrale e poi quella di una "grooving rasp" delle dimensioni della componente glenoidea predeterminata (36 o 42 mm). Segue I'introduzione della metaglena che viene fissata con viti da 3.5 mm o 4.5 mm. Usualmente si applica per prima la vite inferiore per assicurare un ancoraggio al margine ascellare della glena. Questa vite, con quella superiore, forma un angolo divergente di 130°. Sulla metaglena viene applicata la glenosfera che si fissa nel suo foro centrale attraverso una vite esagonale.