Terapia chirurgica dell’ernia del disco lombare. Gli insuccessi.

Gli insuccessi del trattamento invasivo delle ernie discali lombari possono essere distinti in due gruppi: insuccessi delle metodiche percutanee ed insuccessi delle metodiche chirurgi- che a cielo aperto. Per ciascuno dei due gruppi, inoltre, si possono distinguere: insuccessi in pazienti che non hanno avuto complicazioni operatorie ed insuccessi correlati a complicazioni. Gli insuccessi in assenza di complicazioni dei trattamenti percutanei sono essenzialmente legati ad un'errata selezione preoperatoria del paziente. Le due condizioni in cui le metodiche percutanee sono assolutamente controindicate sono; condizioni caratterizzate da esclusivo 0 quasi esclusivo dolore lombare; ed ernie migrate. In un paziente con solo dolo- re lombare le metodiche percutanee non hanno alcuna significativa possibilità di ridurre il dolore lombare; al contrario, esse lo possono accentuare, almeno nelle prime settimane o mesi dal trattamento. Analogamente, in presenza di un'ernia migrata nel canale spinale non vi e alcuna possibilità di successo con queste metodiche. Questa condizione patologica può essere di difficile individuazione preoperatoria; elementi di sospetto sono la presenza di marcato dolore radicolare e/o di marcati deficit neuro- logici. Questi stessi elementi clinici, anche in assenza di un'ernia migrata, rappresentano delle controindicazioni alle metodiche percutanee poichè, in loro presenza, le possibilità di successo si riducono notevolmente. In questi casi, infatti, le strutture nervose sono fortemente compresse e la riduzione della protrusione discale prodotta dalle metodiche percutanee può essere insufficiente a migliorare adeguatamente il quadro clinico. Gli insuccessi in assenza di complicazioni delle metodiche chirurgiche sono legate per lo più a persistenza di dolore lombare. Raramente, ciò si può verificare per una troppo ampia artrectomia, responsabile di un'instabilità postchirurgica. La causa più frequente, tuttavia, e una lombalgia da degenerazione discale al livello operate e/o ai livelli adiacenti. Le probabilità di insuccesso, sotto questo profilo, sono più elevate nel paziente che ha una storia di lombalgia cronica e una sintomatologia dolorosa più lombare che radicolare. In questi casi deve essere attentamente valutata l'opportunità di associare alia discectomia un'artrodesi vertebrale. La seconda causa di insuccesso, in ordine di frequenza, e la persistenza di dolore radicolare. Questo può essere dovuto; ad insufficiente asportazione della protrusione discale, particolarmente di frammenti espulsi situati in sede sottolegamentosa mediana; a mancata individuazione ed asportazione di un frammento migrato, particolarmente di quelli in sede intraforaminale; o ad insufficiente decompressione della radice in presenza di una stenosi del canale radicolare. In questi casi persiste una sintomatologia radicolare importante, che deve indurre ad eseguire nuove indagini diagnostiche e, spesso, ad affermare un nuovo intervento chirurgico. La terza causa di insuccesso e la recidiva dell'ernia a varia distanza di tempo dal primo intervento. L'etiologia di una recidiva, almeno di quella che si verifica a lunga distanza di tempo dal primo intervento, e del tutto ignota. Nella nostra esperienza essa tende a verificarsi più facilmente quando si esegue una nucleotomia in un disco con modeste alterazioni degenerative o quando il soggetto, particolarmente se giovane, riprende un'intensa attività fisica troppo precocemente dopo 1'intervento. Gli insuccessi correlati a complicazioni sono innanzi tutto quelli dovuti a processi infettivi vertebrali, che si possono verificare sia per trattamenti percutanei, sia per trattamenti chirurgici. Questa complicazione t molto temibile, seppure ha di solito un'evoluzione positiva, verso la risoluzione. La misura più idonea a prevenire una spondilodisciti od un'osteomielite vertebrale e la somministrazione di antibiotici a largo spettro subito prima dell'inizio del trattamento percutaneo o chirurgico. Inoltre, si deve essere estremamente attenti nel seguire l'evoluzione postoperatoria a cogliere fin dai primi giorni, come e generalmente possibile, i segni clinici che inducono a sospettare un'infezione. Questi sono essenzialmente: un dolore lombare postoperatorio insolitamente marcato ed un aumento della VES e del- la PCR, che tendono ad aumentare ulteriormente nelle prime due-tre settimane dopo l'intervento. Se trattata precocemente ed energicamente, l'infezione si risolve di solito in poche settimane o mesi senza significative sequele. Numerose altre complicazioni possono compromettere il risultato del trattamento chirurgico. Le due più frequenti sono: i deficit radicolari conseguenti ad ematoma postoperatorio o ad eccessivo trauma arrecato alle strutture nervose durante l'intervento; e le lesioni durali responsabili di una fistola liquorale o di meningocele. Queste complicazioni possono essere prevenute adottando una tecnica chirurgica precisa ed atraumatica e, soprattutto, avendo una visione e illuminazione ottimale del campo chirurgico