Ruolo della microchirurgia nel trattamento del dolore testicolare cronico incoercibile

Il dolore testicolate cronico (CTP) è stato definito come un "dolore costante o intermittente, uni o bilaterale, che dura da più di 3 mesi interferendo significativamente con le attività quotidiane del paziente tanto da spingerlo alla ricerca di una soluzione medica"(Davis 1990). Frequentemente è difficile distinguere tra dolore testicolare, epididimario o una sintomatologia che nasce da ogni altra struttura del cordone spermatico. ""Orchialgia" è la definizione più appropriata; infatti, con questo termine si indica un dolore localizzato dal paziente stesso al testicolo. La tabella 1 mostra le varie cause di orchialgia. Inquadramento diagnostico Una completa e attenta storia ed esame fisico sono stati il primo passo per valutare il soggetto con CTP(vedi tabella 3). L'anamensi clinica determinava le caratteristiche dell'orchialgia: l'inizio del dolore ed eventi precipitanti(traumi, chirurgia, infezioni etc.), la localizzazione(uni o bilaterale), il tipo di dolore( pressorio, alla spremitura, bruciore), la relazione in alcune condizioni (esercizio fisico, postura) e le eventuali circostanze in cui il dolore scompare. Altri possibili sintomi sono stati valutati: disfunzioni sessuali(eiaculazione dolorosa, disfunzione erettile, emospermia). Importante è anche avere informazioni circa eventuali passate infezioni urogenitali(prostatiti). Il primo studio è stata una urino e spermio coltura per evidenziare la presenza di leucociti, emazie e microrganismi indicativi di infezioni. Un eziologia neoplastica del dolore è stata esclusa immediatamente attraverso un esame ecografico. Come regola sono state effettuate, una ecografia dello scroto, della prostata e del tratto urinario per mettere in evidenza eventuali alterazioni strutturali del parenchima testicolare e della corda spermatica come pure lesioni ipo-iper ecogene(microlitiasi) o aree non omogenee. Esami routinari includevano uricemia e uricosuria a causa della stretta relazione tra iperuricemia e CTP. Anche una visita psicologica è stata richiesta nel caso in cui si sospetti di essere di fronte ad un paziente con disturbi somatiformi o ipondriaci. Dopo questi numerosi, più o meno invasivi, metodi diagnostici, circa il 75% dei pazienti trovava una causa scatenante il dolore testicolare cronico. Purtroppo in una grande percentuale(il 25%) non è stato possibile ritrovare alcuna causa o concausa di orchialgia cronica. Proprio questo gruppo di soggetti è stato da noi inserito nel gruppo di studio e trattato per cercare di ridurre il dolore cronico Dal 2001 al 2006 presso l'Unità di Microchirurgia Ricostruttiva di Roma "La Sapienza" sono stati sottoposti ad intervento di denervazione della corda spermatica 72 pazienti di età compresa tra i 30 e 70 anni che lamentavano dolore testicolare cronico da oltre 14 mesi. Tali pazienti,in base ai nostri protocolli, sono stati selezionati dopo un attentissimo esame obiettivo fisico e strumentale; la scelta microchirurgica è stata, comunque subordinata al fallimento di precedenti terapie mediche o chirurgiche che taluno aveva già effettuato in altra sede. Abbiamo diviso i pazienti in due gruppi: A e B Nel gruppo A abbiamo inserito 36(50%) pazienti che a seguito di neurolisi dei nervi genitofemorale e ileoinguinale e dei loro rami periferici non presentavano alcuna remissione della sintomatologia. Al gruppo B invece appartenevano i restanti 36 pazienti che presentavano orchialgia cronica non ben identificabile e comunque ribelle a precedenti trattamenti non chirurgici Non è stata evidenziata alcuna complicanza peri e post operatoria. I 72 pazienti sono stati ricoverati e trattati in regime di Day Surgery. Le ferite sono guarite in un tempo variabile di 10-12 giorni senza lasciare alterazioni estetiche e funzionali. Nei controlli effettuati a 3, 6 e 12 mesi 66 pazenti(91,6%) hanno ottenuto una remissione completa della sintomatologia, mentre 6 pazienti(8,4%) non guarito completamente ha comunque presentato una netta riduzione del fastidio testicolare. Non si sono osservate riduzioni del volume testicolare, anzi in tre casi si è verificato un incremento con anche un miglioramento della qualità del liquido seminale. Tutti i pazienti non hanno più fatto uso di terapie farmacologiche dopo tale trattamento. Dall'analisi dei risultati ottenuti nella nostra serie emergono numerosi elementi a favore dell' impiego della tecnica di simpaticectomia microchirurgica nel trattamento del dolore cronico testicolare incoercibile. Quando la terapia medica (TENS, blocchi anestesiologici della corda spermatica etc.) e farmacologia (antibiotici e FANS, ma anche antagonisti adrenergici, calcio antagonisti e prostaglandine) si dovessero dimostrare inefficaci o vengano interrotte (10%) dai pazienti per insorgenza di effetti collaterali, la scelta cade obbligatoriamente sul trattamento chirurgico. Però la sola neurolisi microchirurgica, l'epididimectomia, l'orchiectomia, non scevri da complicanze post operatorie(anche psicologiche) e rischi generali, possono non comportare un miglioramento in termini di efficacia a lungo termine sul CTP paragonabile agli ottimi risultati ottenuti invece con la simpaticectomia microchirurgica . questo intervento minimamente invasivo consente una sicura denervazione dell'arteria spermatica oltre a permettere l'esecuzione simultanea della neurolisi. Conclusioni In caso di dolore testicolare cronico ribelle alle terapie quindi lo stripping dell'avventizia o simpaticectomia sembra essere una modalità sicura ed efficace poichè ci permette di interrompere completamente l'innervazione simpatica del testicolo, inibendo cosi le afferenze dolorifiche provenienti dallo stesso. Inoltre l'interruzione dell'innervazione simpatica garantisce maggiormente dal rischio di recidiva a breve termine dal momento che con la neurolisi non si ha la certezza di ottenere una completa denervazione. Quindi la simpaticectomia arteriosa risulta pertanto essere una tecnica affidabile, risolutiva e moderatamente invasiva soprattutto al confronto con l'epididimectomia o l'orchiectomia, di sicuro di maggior impegno per il paziente. La minore invasività, la possibilità di eseguire questo intervento in anestesia locale, con una limitata degenza ospedaliera di 2 -3 ore in regime di One Day Surgery, rappresentano un ridotto stress operatorio per il paziente. Infine la possibilità di realizzare un intervento a basso rischio altamente efficace sulla sintomatologia dolorifica dovrebbe indurre a considerarlo il trattamento chirurgico di scelta in caso di diagnosi di dolore testicolare cronico refrattario ad ogni altro trattamento.