Ipertensione portale sinistra ed emorragie digestive da varici nelle pancreatiti. Esperienza personale e revisione della letteratura.

Sebbene le emorragie gastrointestinali massive da ipertensione portale sinistra associate a pancreatine acuta e cronica siano rare non sono altrettanto insolite le complicanze trombotiche o quelle ostruttive a carico della vena porta e della vena splenica. La osservazione di un caso clinico (65 aa-M) di ipertensione portale sinistra con sanguinamenti recidivanti da varici esofagee in soggetto con pregressi episodi di pancreatine cronica trattato con successo con terapia chirurgica ci ha stimolati ad effettuare un accurata analisi delle più significative esperienze sinora pubblicate sull’argomento. Metodo: In una nostra revisione su 148 casi di emorragie massive associate a pancreatine acuta i sanguinamenti venosi sono stati osservati in un totale di 47 pazienti con una mortalità associata del 38.3% . Nell’ambito di questo gruppo il sanguinamento massivo da varici esofagee è stato osservato in 3 casi . Il meccanismo patogenetico di questo tipo di sanguinamento è riconducibile all’ostruzione/trombosi della vena splenica causata da processo necrotizzante, dalla infiammazione grave o da ascessi e pseudocisti. Queste ultime sono la cause più frequente di ipertensione portale sn nelle pancreatici croniche. La loro espansione locoregionale può causare trombosi/ostruzione della vena porta o della vena splenica. Queste due evenienze portano ad un drenaggio extraanatomico del sangue splenico verso i vasi gastrici brevi. L’aumento di pressione e di flusso in tale ambito porta alla formazione di varici del fondo gastrico o dell’esofago. Una eventuale decompressione nel sistema portale dovrebbe realizzarsi attraverso il sistema coronario o il sistema epiploico. La vena coronaria può drenare direttamente nella vena porta (24%), nella giunzione tra mesenterica e splenica (59%) o nella vena splenica (17%). Nell’ultima condizione non può avvenire alcuna decompressione e l’unica via di fuga è rappresentata dalla formazione di collaterali gastroesofagei e quindi di varici. La vena gastroepiploica sn può anche drenare attraverso i collaterali omentali verso la vena mesenterica inferiore esitando nella formazione di varici del colon. Risultati: La reale incidenza di trombosi venosa splenica in uno studio di Doerffel è stata del 30% nella PA senza necrosi e del 57 % nella PA necrotizzante. Mentre nelle pancreatici croniche (Usatoff et Al) associate a pseudocisti la trombosi venosa splenica è stata osservata nel 28% dei casi . Quanti di questi pazienti sono destinati a sanguinare è una questione aperta. Nell’esperienza di Madsen la ostruzione splenica è stata osservata nel 10% dei pazienti con pseudocisti postpancreatitica (non specificato se acuta o cronica). Il sanguinamento massivo sotto forma di ematemesi e melena è stato osservato nel 72% dei pazienti mentre il 30% dei pazienti sanguinanti, trattati conservativamente, senza splenectomia sono deceduti. Conclusioni: In conclusione riteniamo che in pazienti con pregressi episodi di pancreatite il sanguinamento massivo da ipertensione portale sinistra associato a complicanze ostruttive o trombotiche della vena splenica sia a una entità patologica di estremo interesse clinico perché rappresenta una singolare condizione di ipertensione portale curabile con la splenectomia laddove un atteggiamento conservativo sarebbe destinato all’insuccesso in un paziente su tre.