Infermieristica di famiglia e di comunità. Nuovi scenari per il welfare della sanità territoriale nel XXI secolo

Introduzione: Con la pubblicazione del documento Health21 nel 1984, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) introduce la figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) quale professionista in grado di garantire la continuità assistenziale rispondendo, in primo luogo, ai diritti e ai bisogni in evoluzione dei pazienti cronici e fragili. Lo studio condotto nel corso del programma dottorale ha avuto l’obiettivo di: i) approfondire i modelli concettuali ed organizzativi di riferimento dell’odierna Infermieristica di Famiglia e Comunità; ii) individuare le tecnologie di eHealth efficaci nel sostegno del self-care dei pazienti con patologia cronica e potenzialmente integrabili nella pratica dell’IFeC; iii) identificare i risultati di salute sensibili agli interventi degli infermieri erogati nei contesti di assistenza primaria; iv) valutare l’efficacia di un intervento multicomponente condotto dagli IFeC. Metodi: La prima fase del progetto di ricerca ha previsto la conduzione di tre revisioni della letteratura: a) una scoping review per identificare i modelli di riferimento dell’IFeC al fine di guidarne gli interventi nel contesto nazionale; b) una overview of evidence per identificare gli interventi efficaci nella promozione del self-care dei pazienti cronici attraverso l’utilizzo della eHealth; c) una revisione sistematica con meta-analisi per identificare l’efficacia di interventi evidence-based guidati dagli infermieri nel contesto dell'assistenza sanitaria primaria su persone, famiglie o comunità nel miglioramento degli outcomes di salute sia soggettivi (Patient Reported Outcomes) che oggettivi (Observer Reported Outcomes). Nella seconda fase del progetto, i risultati delle tre revisioni sono stati integrati nella strutturazione del protocollo di un RCT denominato ITACA (Information, Training, Accessibility, Caregivers, Assessment). L’obiettivo primario del trial è valutare l’efficacia dell’intervento ITACA nell’aumento dello score del self-care management valutato attraverso il questionario validato Patient Version Self-Care of Chronic Illness Inventory (PVSCI). Gli obiettivi secondari dello studio sono stati classificati in Patient-Reported Outcomes (PROs) e Observer-Reported Outcomes (OROs). Per l’erogazione del RCT sono stati arruolati 4 IFeC afferenti ai servizi di infermieristica di famiglia e comunità nel Lazio (ASL Roma 2 - 6). Gli IFeC arruolati sulla base della letteratura: i) avevano seguito un corso di formazione aziendale / Master ii) ricoprivano la posizione di IFeC da almeno 6 mesi in setting domiciliari. Gli IFeC hanno effettuato un periodo di formazione sulle tecniche di counseling motivazionale effettuato attraverso il reclutamento di un counsellor diplomato che ha co-progettato con Sapienza l’intervento. I risultati dell’overview (punteggio medio self-care management - PVSCI - 64.7, SD 16.3) e una ipotesi di differenza tra gruppi di 10 punti (errore alfa: 0,05, potenza 90%) ha permesso di stimare una numerosità campionaria di 110 partecipanti, allocazione 1:1. Considerando un drop out del 20%, la numerosità finale è di 138 con BPCO (22), diabete (58) e scompenso cardiaco (58). La tecnica di arruolamento ha previsto un arruolamento aperto, che continuerà nel tempo fino a saturazione del campione. L'intervento ha una durata di tre mesi e consiste in 5 attività: Information: accesso ad otto video-tutorial sulla gestione della patologia cronica realizzati con la collaborazione degli studenti di infermieristica. Training: intervento di counseling motivazionale di 60 minuti realizzato da IFeC su una specifica attività di self-care management risultata carente e/o migliorabile durante l’accertamento. Accessibility: utilizzo dell’app Itaca. Care-givers: intervento di counseling motivazionale di 30 minuti realizzato da IFeC rivolto al Caregiver. Assessment: valutazione dell’intervento mediante follow-up a 1, 3, 6 e 12 mesi. Risultati: Fase I, a) la scoping review ha identificato il modello dell’OMS nella sua declinazione dell’International Family Nurses Association (IFNA) come modello organizzativo ideale per la definizione delle attività dell’IFeC a livello nazionale. Sono stati individuati un totale di 23 articoli: 12 modelli organizzativi, 6 programmi, 4 Statement e 1 modello teorico. I principali elementi emersi sono stati: attività rivolta ai pazienti cronici e alle loro famiglie, focus sulla prevenzione primarie e terziaria ed erogazione degli interventi a livello domiciliare. Tali caratteristiche sono state impiegate per la definizione del protocollo dell’intervento sperimentale; b) nell’overview of evidence sono state incluse otto revisioni sistematiche (6 meta-analisi), 282 RCT per un totale di 41.579 partecipanti. Gli interventi di eHealth sono stati classificati in tre sottogruppi: (i) promemoria tramite app di messaggistica, e-mail e applicazioni; (ii) telemonitoraggio e supporto operatore online; (iii) programmi educativi basati su internet e sul web. Sei revisioni sistematiche hanno dimostrato un miglioramento delle misure di self-care attraverso gli interventi di eHealth, che hanno portato anche a una migliore qualità della vita e degli esiti clinici (HbA1C, pressione arteriosa, ospedalizzazione, colesterolo, peso corporeo); i risultati di questa revisione sono stati utilizzati per selezionare una tecnologia che includesse i tre sottogruppi descritti: è stata dunque ideata e testata una’app per dispositivi mobili compatibile con sistema Android e con dispositivi wearable indossabili e attualmente certificati ed in commercio; c) sono stati inclusi un totale di 110 articoli pubblicati tra il 1985 e il 2020, 99 RCT, tre studi osservazionali e otto valutazioni economiche. La revisione sistematica ha dimostrato l'efficacia degli interventi infermieristici nel miglioramento degli outcomes di salute dei pazienti, incidendo positivamente sugli: i) OROs, nella riduzione dei livelli di colesterolo, di emoglobina glicata (HbA1c), diabete mellito tipo 2 (T2DM), mortalità e ospedalizzazione; ii) PROs, per il miglioramento della qualità di vita dei pazienti cronici e quelli relativi a sindrome depressiva. La meta-analisi ha inoltre evidenziato una riduzione statisticamente significativa di SBP (MD -4,00, 95% CI -6.34 a -1.67), e di DBP (MD -2,55, 95% CI -4.82 a -0.28), su 1375 pazienti. Mentre non ha evidenziato riduzioni significative dell’HbA1c nel gruppo dei pazienti con diabete mellito (MD – 0.04, 95% CI -0.36 a 0.29). Fase II, a causa delle interruzioni e/o rimodulazione dei servizi ambulatoriali dovute alla pandemia non è stato possibile arruolare pazienti con le caratteristiche richieste dal RCT negli anni 2020 – 2022, pertanto il reclutamento è stato avviato alla fine del 2023 e lo studio è ancora in corso. Discussione: Emerge l'importanza fondamentale dell'IFeC per migliorare la salute nella comunità, affrontando questioni legate alla prevenzione, promozione e accesso alle cure. Questi risultati si allineano agli obiettivi della missione sei del PNRR, il cui scopo è ridurre le disparità tra i sistemi sanitari attraverso l'implementazione di politiche innovative sulla salute. In conclusione, il programma dottorale fornisce diversi spunti che possono essere utilizzati come base per nuove ricerche, contribuendo così, anche grazie ai risultati che si otterranno dallo studio ITACA, ad arricchire il quadro di conoscenze sull’IFeC quale protagonista centrale dell’assistenza territoriale che vada incontro alle necessità di caring dei cittadini.