L’importanza della ricostruzione della linea mediana. Le tecniche di separazione anteriore e posteriore dei componenti nel trattamento delle ernie incisionali complesse

BACKGROUND L’ernia incisionale è una delle più frequenti complicanze della chirurgia addominale, che incide in modo significativo sulla morbilità e qualità della vita del paziente. L’incidenza, nelle diverse casistiche, varia tra il 10% e il 20% delle laparotomie e aumenta in presenza di fattori di rischio. La patologia erniaria della parete addominale determina la lateralizzazione e l’atrofia dei muscoli dell’addome, con conseguente graduale aumento delle dimensioni e riduzione della pressione addominale con rischio di ulteriori complicanze a carico dell’apparato gastroenterico e possibili alterazioni a carico della dinamica respiratoria e circolatoria. L’obiettivo della chirurgia della parete addominale è la ricostruzione della linea mediana, ossia il ripristino dell’integrità anatomica e funzionale della parete, che determina il miglioramento del trofismo della parete muscolare, della stabilità di tronco, della funzionalità muscolare e della qualità di vita del paziente con riduzione dei rischi di ulteriori complicanze. L’impiego di tecniche di separazione dei componenti, anteriore e posteriore, consentono un “aumento” volumetrico dell’addome e permettono lo scorrimento muscolare del compartimento laterale al fine di ricostruire la linea mediana, in particolar modo in caso di difetti erniari di grandi dimensioni e complessi. METODI Oggetto dello studio sono i pazienti affetti da ernia incisionale complessa candidati a intervento di plastica della parete addominale. Tutti i pazienti vengono sottoposti a: - valutazione e, ove possibile, correzione dei fattori di rischio preoperatori, fra cui la cessazione del fumo, il calo ponderale ed il controllo dei valori glicemici nei pazienti diabetici; - esecuzione di TC dell’addome, in condizioni basali e dopo manovra di Valsalva, esofago-gastro-duodenoscopia, retto-sigmoido-colonscopia; - valutazione cardiologica e pneumologica; - somministrazione di un questionario per la valutazione delle modificazioni nello svolgimento delle attività quotidiane e della qualità di vita e valutazione di eventuali disturbi del tratto gastro-intestinale e genito-urinario. La strategia chirurgica viene scelta sulla base dello studio preoperatorio del paziente, sulle caratteristiche del difetto erniario, quali sede, dimensioni, eventuale recidiva, grado di rischio di surgical site occurrence (SSO) post-operatorio secondo la classificazione del Ventral Hernia Working Group e sulla valutazione intraoperatoria. I pazienti arruolati vengono quindi classificati in base alla tecnica di separazione dei componenti eseguita: tecnica di separazione anteriore sec. Fernando Carbonell-Tatay, tecnica di separazione posteriore sec. Alfredo Carbonell e tecnica di separazione posteriore con release del muscolo trasverso (TAR). Il follow-up prevede il controllo a 30 giorni, tre e sei mesi e successivamente a cadenza annuale dall’intervento chirurgico. RISULTATI Sono stati arruolati complessivamente 26 pazienti sottoposti a intervento di ricostruzione della parete addominale con utilizzo di tecniche di separazione dei componenti. In 9 casi (34.6%) è stata eseguita la ricostruzione sec. Fernando Carbonell Tatay, in 3 casi (11.5%) la separazione posteriore sec. Alfredo Carbonell e, infine, in 14 casi (53,8%) la TAR. In tutti i casi è stata realizzata la ricostruzione della linea mediana. Il follow-up è stato eseguito fino a 1 anno dall’intervento chirurgico. Sono stati osservati un caso di surgical site infection nel gruppo di pazienti trattati con TAR e un caso di recidiva nel gruppo trattato con separazione anteriore dei componenti che hanno richiesto un reintervento chirurgico. Infine sono stati registrato due casi di sieroma rispettivamente uno bel gruppo sottoposto a riparazione con separazione anteriore dei componenti e uno nel gruppo sottoposto a riparazione con tecnica di separazione posteriore dei componenti sec. Alfredo Carbonell, entrambi trattati conservativamente. Sulla base della visita clinica e del Carolina Comfort Scale eseguito ad ogni controllo è stato documentato una graduale miglioramento dei sintomi quali dolore, sensazione di discomfort o limitazione nello svolgimento delle attività quotidiane e dei disturbi a carico dell’apparato gastro-intestinale. Tutti i pazienti hanno riferito, assenza di disturbi genito-urinari e un complessivo miglioramento della qualità di vita.