Trattamento dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali con estensione al basicranio

Il presente studio sul management dei tumori naso-sinusali si pone come un continuum nella storia della mia formazione specialistica maxillo-facciale. Con questo lavoro ho voluto dar seguito, con una revisione della letteratura e una casistica aggiornata, alla mia tesi di laurea “Tumori maligni del naso e dei seni paranasali con estensione al basicranio”, discussa nel 2012. Sono passati 10 anni da quando, per la prima volta, mi sono confrontata con un argomento tanto complesso e insidioso quanto affascinante e entusiasmante. In quel periodo il trattamento dei tumori del naso e dei seni paranasali era al centro di vivaci senonché agguerriti dibattiti internazionali che sono esitati in una trasformazione radicale di questa chirurgia. Questo lavoro testimonia effettivamente una delle più importanti “rivoluzioni” degli ultimi 30 anni nell’ambito della chirurgia del distretto testa collo. Il complesso naso-etmoidale è una struttura anatomicamente complessa, in contiguità con regioni d’interesse critico come l’orbita, l’apparato olfattorio, le ghiandole neuroendocrine, il basicranio e l’encefalo. È sede di un’ampia varietà di tumori con peculiarità cliniche, eziologiche, patologiche e genetiche che li distinguono dai tumori di altri siti del tratto aerodigestivo superiore: né il fumo, né l'alcol, né il papilloma virus (HPV) sono definitivamente associati ai tumori sinonasali. A causa di una corteo sintomatologico aspecifico e spesso associato alla patologia infiammatoria, i pazienti giungono taridvamente all’attenzione dello specialista quando la malattia è localmente avanzata. Complessivamente i tumori maligni naso-etmoidali rappresentano solo il 3% dei tumori testa collo, e meno dello 0,5% di tutti i tumori maligni. Secondo le linee guida internazionali, la chirurgia seguita dalla radioterapia con o senza chemioterapia concomitante, rappresenta la principale modalità terapeutica per queste tipologie tumorali. La storia naturale di queste neoplasie, di per sé localmente aggressive e fino a 60 anni fa considerate inoperabili, è stata radicalmente cambiata dall’introduzione, da parte di Ketcham nel 1963, della resezione cranio-facciale anteriore divenuta in breve tempo il gold standard per la terapia chirurgica dei tumori maligni interessanti la lamina cribrosa. Negli anni successivi un’innumerevole serie di lavori è stata pubblicata sulle resezioni cranio-facciali anteriori avvalorandone l’efficacia oncologica e aggiungendo nozioni e modifiche tecniche che consentono di asportare tutti i tipi di tumori maligni della base cranica. In alcuni casi, essendo la chirurgia del basicranio una chirurgia di confine, è necessaria la collaborazione con il neurochirurgo mediante approcci trans-cranio facciali, per poter aggredire lesioni più estese con infiltrazione del tavolato posteriore del seno frontale, l’encefalo o il tetto orbitario. Negli ultimi 15 anni, il trattamento dei tumori maligni naso-etmoidali, con eventuale estrinsecazione al basicranio ha conosciuto un’ulteriore evoluzione caratterizzato dall’impiego delle tecniche endoscopiche: grazie al miglioramento della tecnica chirurgica e delle conoscenze anatomiche da una prospettiva endonasale, grazie all’evoluzione tecnologica sia in ambito chirurgico che radiologico, grazie all’ interazione e la formazione integrata dell'otorinolaringoiatra e del neurochirurgo per interventi a quattro mani, grazie all’introduzione di tecniche ricostruttive endoscopiche, lo sviluppo di emostatici e alla neuronavigazione intraoperatoria, è stato possibile estendere le sue indicazioni anche alla patologia maligna rino-sinusale rispetto alla quale può avere una valenza sia curativa che palliativa. I vantaggi della chirurgia endoscopica risiedono nell’ottima visualizzazione del campo operatorio, della massa tumorale e dei suoi limiti, in assenza di incisioni cutanee esterne; nella riduzione del dolore post-operatorio, della morbidità e della degenza post-operatoria; nell’evitare le retrazioni del parenchima cerebrale necessarie negli interventi craniotomici e responsabili , seppur temporaneamente, di un deterioramento neurologico post operatorio. Tra gli svantaggi possiamo annoverare la necessità di strumentazione dedicate e all’avanguardia, un trend di apprendimento relativamente lungo, la necessità di un’equipe chirurgica ( neurochirurgo, chirurgo testa-collo) adeguatamente formata. Vi sono però dei limiti anatomici a tale tecnica e sono rappresentati da: estensione laterale della lesione oltre il tetto dell’orbita, infiltrazione dell’encefalo massiva, infiltrazione massiva delle vie lacrimali o delle ossa nasali, infiltrazione cutanea o della parete anteriore o della porzione laterale del seno frontale, delle pareti ossee del seno mascellare ad eccezione della parete mediale o del palato duro. Altri casi in cui è necessaria una tecnica chirurgica transfacciale, transcraniofacciale o combinata sono quelli in cui sia necessaria l’exenteratio orbitae, in cui sia evidente una invasione del parenchima cerebrale o sia riscontrato il coinvolgimento della dura madre lateralmente al nervo ottico. Si considerano limiti relativi alla chirurgia endoscopica con fini curativi: l’invasione vascolare (ICA, seno cavernoso), del chiasma ottico o della fossa cranica posteriore. In questo studio retrospettivo viene analizzata l’esperienza del reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico Umberto I° di Roma nel trattamento delle patologie maligne sino-nasali nel periodo compreso tra il Gennaio 2000 e il Dicembre 2022. Nello studio sono stati inclusi tutti i pazienti affetti da patologia maligna del naso e dei seni paranasali con eventuale estensione al basicranio. Sono stati esclusi tutti i pazienti con patologia benigna, compresi quelli affetti da angiofibroma giovanile e papilloma invertito, e i pazienti affetti da cordoma del clivus e da carcinoma rinofaringeo. Sono stati esclusi inoltre tutti i record con un grado di incompletezza superiore al 50%, i casi di recidiva di malattia e i casi già trattati presso altre sedi, eccezion fatta per gli interventi bioptici. La tecnica endoscopica per il trattamento dei tumori maligni naso-sinusali è stata utilizzata a partire dal 2011, per tale motivo la popolazione generale è stata divisa in due sottogruppi temporali 2000-2010 e 2011-2020. Il follow-up è stato effettuato per un periodo minimo di 24 mesi fino a un massimo di 120 mesi con una media di 58,28 mesi. L’analisi statistica dei dati ricavati è stata condotta con il supporto dell’Istituto di Statistica Medica dell’Università Sapienza di Roma e comprende test chi-quadro di Pearson e t-test; la sopravvivenza è stata calcolata attraverso l'analisi di Kaplan-Meier e i modelli di regressione di Cox. In accordo con i criteri di inclusione ed esclusione è stato raccolto un campione costituito da 143 pazienti di cui 93 maschi (65 %) e 50 femmine (35 %) di età compresa tra i 12 anni e gli 88 anni, con età media di 60,4 anni. Il Gruppo 1 è costituito da 66 pazienti, il Gruppo 2 da 77. Gli istotipi riscontrati sono i seguenti: 12 adenocarcinoma (8,4 %); 46 carcinoma squamocellulare (32,1 %); 10 carcinoma adenoidocistico (7 %); 11 ITAC (7,6 %); 7 carcinoma indifferenziato (4,8 %); 8 SNUC (5,6 %) ; 6 neuroblastoma olfattorio (4,1 %); 4 carcinoma neuroendocrino ( 2,8 %); 4 condrosarcoma (2,8 %); 9 emangiopericitoma (6,2 %); 6 melanoma mucoso (4,1 %); 8 linfoma (5,6 %); 2 sarcoma di Ewing (1,4 %); 1 osteosarcoma (0,7 %); 2 paraganglioma (1,4 %); 1 carcinoma a cellule chiare (0,7 %), 4 plasmacitoma ( 2,8%), 1 carcinosarcoma (0,7 %), 1 sarcoma (0,7 %) .Solo 15 pazienti presentavano uno stadio di malattia iniziale mentre 32 uno stadio intermedio e infine 96 pazienti presentavano uno stadio localmente avanzato o molto avanzato di malattia. In fase di studio iniziale 14 pazienti avevano già metastasi linfonodali o a distanza. Complessivamente i pazienti che hanno effettuato il trattamento chirurgico, sono stati 114 ovvero il 79,7% del nostro campione. Di questi 41 (36%) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico con approccio transfacciale tradizionale, 29 (25,4%) con approccio combinato trasncraniofacciale, 35 (30,7 %) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per via esclusivamente endoscopica, mentre 9 pazienti (7,9%) sono stati trattati con approcci endoscopici combinati. La fase ricostruttiva ha previsto in 34 casi l’impiego di un lembo libero microvascolare. In 28 casi la ricostruzione è stata effettuata mediante un lembo di galea-pericranio. In 24 casi in cui la chirurgia ha previsto l’exenteratio orbitae o la resezione del mascellare superiore o della fossa infratemporale, la ricostruzione è avvenuta mediante il lembo peduncolato di muscolo temporale. Nei 27 casi con coinvolgimento della basecranica trattati per via endoscopica, la ricostruzione è stata eseguita utilizzando uno innesto multilayer di fascia lata prelevata dal tratto ileo-tibiale. L’incidenza complessiva delle complicanze post operatoria è stata del 21,1% in quanto 17 pazienti appartenenti al gruppo 1 (29,8% dei pazienti operati nel gruppo 1) e 7 pazienti appartenenti al gruppo 2 (13,2% dei pazienti operati nel gruppo 2) hanno presentato complicanze nel periodo post operatorio. Come si evince dalla tabella le complicanze maggiori si sono verificate in seguito ad interventi combinati trans-craniofacciali. Gli approcci endoscopici al contrario sono gravati da una minore morbidità. Nel Gruppo 1, sono stati riportati 23 casi di recidiva locale o di metastasi. L’intervallo libero da malattia medio è stato di 24,3 mesi. Nel Gruppo 2 sono stati sono stati riportati 13 casi di recidiva locale o di metastasi. L’intervallo libero da malattia medio è stato di 19,3 mesi. La sopravvivenza media del Gruppo 1 è stata stimata essere di 67,7 mesi, mentre quella del Gruppo 2 di 72,1 mesi. In accordo con l’analisi di Mantel-Cox non è stata rilevata nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Il nostro studio conferma i dati della letteratura recente, mostrando outcome oncologici e curve di sopravvivenza simili tra i due sottogruppi e con morbidità nettamente inferiori per il gruppo sottoposto a chirurgia endoscopica. La rimozione del tumore non in monoblocco ( piece meal resection) , per anni è stato considerato il principale limite di questa tecnica perché oncologicamente non sicuro: a tal proposito la letteratura più recente è densa di lavori che hanno dimostrato che la tecnica endoscopica e la resezione piece meal non inficia la radicalità chirurgica e gli outcome di sopravvivenza a lungo termine purchè i margini di resezione in vivo siano microscopicamente indenni. Lo storico diverbio tra resezione en-bloc e “piece meal resection” è da considerarsi definitivamente concluso e, ad oggi, gli approcci endoscopici e transcraniofacciali dovrebbero essere considerati complementari piuttosto che concorrenti nell'armamentario per il trattamento dei tumori maligni nasosinusali o della basecranica.