Complicanze precoci nei lembi allestiti sull'asse vascolare toracodorsae: studio comparativo e matanalisi

INTRODUZIONE: Il Sistema dei vasi toracodorsali rappresenta un complesso asse vascolare che offre la possibilità di allestire differenti lembi peduncolati e liberi. Con il progresso scientifico, il miglioramento delle conoscenze anatomiche e l’avvento della microchirurgia si sono sviluppate diverse varianti anatomiche del classico lembo Latissimus Dorsi per ridurre le complicanze legate al prelievo di tale lembo. Il lembo toracodorsale perforante “thoracodorsal artery perforator flap” (TDAP) descritto per la prima volta da Angrigiani rappresenta una di queste opzioni. Altre tecniche sono state ideate e definite come lembo gran dorsale con risparmio del muscolo “muscle sparing latissimus dorsi” (MS-LD) con lo scopo di preservare il muscolo stesso ed il nervo toracodorsale in parte o completamente. Il termine “risparmio del muscolo” è stato applicato anche al lembo gran dorsale basato sulla branca discendente “descending branch latissimus dorsi”(DB-LD) che in realtà richiede il sacrificio della branca verticale (discendente) del nervo toracodorsale. MATERIALI E METODI. Studio Retrospettivo E’stato eseguito uno studio retrospettivo dei pazienti trattati presso l’Ospedale San Gerardo di Monza con i lembi TDAP, MS-LD, DB-LD al fine di valutare i risultati e lo sviluppo di complicanze precoci: ematoma del sito donatore, sieroma del sito donatore necrosi parziale e totale del lembo, deiscenza di ferita chirurgica ed infezione. Il test esatto di Fischer è stato applicato per valutare l’associazione tra ogni tipo di complicanza e tecnica chirurgica ed il valore di p-value è stato corretto secondo il metodo di Benjamini&Hochberg. E’ stato considerato significativo un p value<0,05. Meta-analisi E’stata eseguita una revisione sistematica della letteratura e meta-analisi utilizzando le linee guida PRISMA, da parte di due autori indipendenti utilizzando i seguenti data base: PubMed, Web of Science, Chocraine Library. La ricerca è stata limitata agli articoli pubblicati tra il 1 Gennaio 2004 ed il 12 Aprile 2021. Sono stati inclusi tutti gli articoli riportanti casi clinici di complicanze chirurgiche dopo ricostruzione con lembi TDAP, MS-LD e DB-LD. La meta-analisi è stata eseguita applicando il modello ad effetti random utilizzando il metodo di DerSimonian e Laird. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il software statistico R (v4.1.1; R Core Team 2021). La meta-analisi è stata eseguita utilizzando il pacchetto ‘meta’ di R (v5.1.1; Balduzzi S, Rücker G, Schwarzer G (2019). RISULTATI Studio Retrospettivo 56 pazienti sono stati trattati dal Gennaio 2015 a Dicembre 2020 (14 MS-LD, 26 TDAP, 16 DB-LD). Il 32% ha sviluppato una complicanza precoce: 7/14 (50%) MS-LD, 7/26 TDAP, 4/16 (25%) DB-LD. E’stata evidenziata una differenza statisticamente marginale (test esatto di Fisher p=0.050) nel confronto tra i tre gruppi riguardo la necrosi totale/parziale del lembo: 42,9% di necrosi del lembo nel gruppo MS-LD, 15.4% nel gruppo TDAP, 6.2% nel gruppo DB-LD. L’analisi della percentuale di necrosi che ha richiesto un re-intervento ha evidenziato la seguente proporzione: 0% nel gruppo DB-LD, 7,7% nel gruppo TDAP, 35,7% nel gruppo MSLD. La valutazione comparativa delle tre tecniche chirurgiche ha evidenziato una differenza statisticamente significativa (test esatto di Fisher p=0.01). I confronti a coppie hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra il gruppo trattato con lembo DB-LD ed il gruppo MSLD (test esatto di Fisher p=0.014,p-value aggiustato con metodo Benjamini & Hochberg p=0.042); una differenza marginalmente significativa tra il gruppo TDAP ed il gruppo MS-LD (test esatto di Fisher p=0.039, p-value aggiustato con metodo Benjamini & Hochberg p=0.059) nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata tra il gruppo DB-LD ed il gruppo TDAP (test esatto di Fisher p=0.517, p-value aggiustato con metodo Benjamini & Hochberg p=0.517). Meta-analisi La ricerca iniziale ha fornito un totale di 806 articoli. Successivamente alla rimozione dei duplicati ed all’applicazione dei criteri di esclusione un totale di 41 articoli sono stati inclusi nella revisione sistematica e nella meta-analisi. Dalla meta-analisi eseguita per la valutazione della perdita dei lembi è emerso che le proporzioni unificate della perdita parziale del lembo sono pari all'8,9% per TDAP, al 4,3% per MS-LD e al 7% per DB-LD. L'Odd Ratio aggregato ha indicato che la probabilità di perdita parziale del lembo nei pazienti dopo MLSD era 2,64 volte la probabilità di perdita parziale del lembo dopo TDAP. Non è stato possibile eseguire un confronto a coppie per la perdita parziale del lembo tra MS-LD e DB-LD. CONCLUSIONI: Lo studio ha dimostrato che tutti e tre i lembi risultano essere affidabili in termini di complicanze precoci del sito donatore. In merito alla vitalità del lembo si è evidenziato che il lembo MS-LD ha un rischio maggiore di sviluppare complicanze vascolari (perdita parziale del lembo) rispetto al lembo TDAP. Nella casistica presentata i pazienti trattati con lembo MS-LD hanno avuto un tasso maggiore di re-intervento successivamente allo sviluppo di complicanze vascolari; ipotizziamo che tale dato possa essere correlato al collasso dei piccoli vasi perforanti in relazione allo sviluppo di edema muscolare. Ulteriori studi comparativi sono necessari per confermare i nostri risultati e la nostra teoria.