Nuove prospettive diagnostiche e terapeutiche nel trattamento delle dissezioni acute di tipo B

INTRODUZIONE: La dissezione aortica di Tipo B (dtb) rappresenta una condizione clinica di estrema urgenza e, potenzialmente, fatale. A differenza della dissezione di Tipo A, però, non è sempre chiara l’indicazione chirurgica, almeno nella fase di acuzie. In caso di dissezione complicata (sindrome da malperfusione, rapida espansione del falso lume con rischio di rottura aortica, dolore incoercibile o ipertensione arteriosa refrattaria al trattamento), le attuali linee guida raccomandano il trattamento endovascolare (TEVAR) già come primo approccio , riservano il trattamento chirurgico open solo alle situazioni in cui non è applicabile un approccio endovascolare per pazienti giovani, connetivopatie, rottura aortica imminente. I risultati dell’IRAD , infatti, offrono una mortalità intraospedaliera significativamente inferiore nei pazienti trattati con TEVAR (10%) rispetto a quelli trattati con chirurgia open (34%). In fase acuta, nei casi di dissezione non complicata, non c’è consenso riguardo l’utilizzo del TEVAR come primo approccio terapeutico contro un iniziale trattamento solamente medico. Nelle fasi acute, la stabilizzazione con terapia medica consente una riduzione della mortalità prossima al 10% . Pur tuttavia, alla luce degli ultimi dati disponibili, tale iniziale vantaggio sembrerebbe esaurirsi durante il follow-up: il 71% dei pazienti sottoposti a trattamento medico andrebbe a complicanze tardive, contro il 46,7% dei pazienti trattati in acuto con TEVAR. Tale discrepanza potrebbe essere spiegata dalla tendenza alla degenerazione aneurismatica del falso lume con la conseguente necessità di trattamento chirurgico/endovascolare. SCOPO Lo scopo di questo lavoro sarà valutare l’outcome immediato (morbi-mortalità) dei pazienti con dissezione acuta tipo B trattati con terapia medica contro il trattamento endovascolare. Verranno inoltre valutati gli outcome a medio termine nei due gruppi di pazienti presi in analisi: tasso di morbi-mortalità, tasso di reintervento dopo TEVAR e di intervento chirurgico nei soggetti sottoposti a terapia medica. MATERIALI E METODI Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti trattati con TEVAR per DTB presso la Chirurgia Vascolare del Policlinico Umberto I di tra il 1 Settembre 2016 e il Luglio 2019. È stato considerato come endpoint principale l’assenza di eventi avversi maggiori nel perioperatorio e al follow-up. Sono stati considerati endpoints secondari la trombosi del falso lume. Sono stati inoltre considerati i reinterventi e la mortalità aorta-correlata, definita come qualsiasi evento patologico aortico che abbia condotto al decesso direttamente o che abbia indicato un reintervento risultato fatale. RISULTATI Nel periodo considerato, 21 pazienti sono stati sottoposti a TEVAR per DTB (87,71%sesso maschile), con un’età media di 68±8,2anni (range 48-85). Tredici pazienti (61,90%) si sono presentati con DTB non complicata. Complessivamente, 2 pazienti sono stati trattati in fase iperacuta (<24 h), 3 pazienti in acuta (<14 giorni), 8 in fase subacuta (15-90 giorni). E’stata effettuata una tecnica PETTICOAT in 4 casi; in un caso è stato necessario alla fenestrazione e successivo stenting dell’arteria renale sinistra per della malperfusione. In 5 casi è stata utilizzata la tecnica STABILISE. Riportiamo un tasso di mortalità immediata del 4,76%. Il tasso di intervento nel gruppo indirizzato a terapia medica (13 pazienti) è stato del 46,15%, rispetto al tasso di reintervento endovascolare nel gruppo chirurgico che è stato del 7,69%. Il tasso di complicanze maggiori è stato del 30,77%. Ad un follow-up medio di 22,9±8,6 mesi (3-33), non abbiamo registrato mortalità aorta-correlata nei 20 pazienti seguiti, 7 del braccio medico e 13 del braccio chirurgico. La trombosi del falso lume (TLF) è stata osservata complessivamente in 10 pazienti (50%). La TFL è stata osservata maggiormente nei pazienti trattati in fase subacuta (80%,p=0.06). Nei pazienti in cui non è stata osservata la TFL è stato maggiormente utilizzata la tecnica TEVAR standard (p=0.01). CONCLUSIONI Lo studio evidenza come il trattamento endovascolare dei pazienti con dissezione aortica tipo B complicata , sia efficace e gravata da un basso tasso di morbi-mortalità. In caso di dissezione aortica di tipo B non complicata, in base ai risultati ottenuti, sembra ragionevole l’indicazione un trattamento endovascolare in fase subacuta; in tal modo sembra ridursi il tasso di intervento a distanza per degenerazione che spesso necessita di intervento cardiochirurgico associato.