PROTOCOLLO DI ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO IN CVVH: RISULTATI PRELIMINARI.

Introduzione. L’anticoagulazione (AC) rappresenta uno dei problemi più controversi nelle CRRT. In pazienti ad alto rischio emorragico è possibile effettuare la CRRT senza eparina o con protocolli di AC alternativi. Tra questi l’AC regionale con citrato sembra essere il più efficace. Scopo. Valutare, in pazienti “critici” con IRA sottoposti a CVVH, efficacia e tollerabilità dell’AC regionale con una soluzione di citrato a bassa concentrazione. Pazienti e Metodi. In pazienti post-cardiochirurgici ad elevato rischio emorragico, ab- biamo adottato l’AC regionale con citrato come protocollo di prima scelta. La CVVH è stata effettuata utilizzando, in pre-diluizione, la soluzione Prismocitrate 10/2 (Hospal) (citrato trisodico 10 mmol/l-acido citrico 2 mmol/l). La velocità iniziale di reinfusione era impostata in relazione al flusso ematico (Qb) al fine di mantenere una concentrazione di citrato nel circuito di 2-3 mmol/l e modificata in base ai controlli di Ca++ circuito (c-Ca++) eseguiti ogni 6h (target < 0.4 mmol/l). La dose dialitica prescritta era ottenuta aggiun- gendo, in post-diluizione, una soluzione con tampone bicarbonato (30 mEq/l) e Ca++ (2 mmol/l). I valori di Ca++ sistemico (s-Ca++) erano mantenuti al target di 1.1-1.25 mmol/l tramite infusione di CaCl2 (10%) in linea venosa centrale. Risultati. Sono stati sottoposti a CVVH con citrato 7 pazienti (età 69.4±9.5) con IRA post-cardiochirurgica (SOFA score 15.2±2.8, SOFA cardiovascolare 2.5±1.5). Parame- tri CVVH: dose dialitica 35.3±2.2 ml/Kg/h; Qb 138.6±28.3 mL/min; Q Prismocitrate 10/2: 2100±200 ml/h; carico metabolico di citrato 15.4±1.6 mmol/h; infusione CaCl2 6±0.8 mL/h. Sono state effettuate 1795 h di CVVH (n=39 circuiti). La durata dei circuiti è stata 46±33.5 h (mediana 38 h). In nessun caso la CVVH è stata interrotta per coagu- lazione dell’emofiltro. Cause di interruzione: 23% malfunzionamento CVC, 28% errore o problema tecnico, 15% procedure diagnostiche/terapeutiche, 13% interruzione pro- grammata, 21% altre cause. Nessun paziente ha presentato complicanze emorragiche. I valori di c-Ca++ e di s-Ca++ sono stati agevolmente mantenuti entro il target (0.37±0.07 e 1.21±0.14 mmol/l, rispettivamente). Il controllo metabolico è stato soddisfacente (Cr 1.71±0.9 e BUN 36.1±14.3 mg/dl). Nella maggior parte dei pazienti la persistenza di acidosi metabolica ha richiesto la somministrazione di NaHCO3 (110.7±109.5 mEq/die) nonostante in nessun caso siano stati evidenziati segni indiretti di accumulo di citrato (Calcemia totale /s-Ca++ ratio costantemente < 2.5). La velocità di infusione di CaCl2 è stata 4.2±1.2 ml/h (Ca elemento 2.86±0.8 mmol/h). Conclusioni. Nella nostra esperienza, la CVVH con citrato ha consentito di ottenere, in assenza di complicanze emorragiche ed elettrolitiche, una durata dei circuiti compatibile con un controllo metabolico ottimale limitando i periodi di down-time legati a problemi di coagulazione. Emerge, tuttavia, la necessità di una modulazione del bilancio dei tamponi attraverso l’impiego di soluzioni di citrato e/o bicarbonato a concentrazioni più elevate.