Role of endoscopic ultrasonography and fine needle aspiration in the managment of pancreatic masses

Introduzione: Nelle ultime due decadi l’ecoendoscopia (EUS) ha assunto un ruolo di fondamentale importanza nella valutazione diagnostica del pancreas. Nella diagnosi e nella stadiazione locale delle neoplasie pancreatiche di dimensioni inferiori a 2 cm essa si è dimostrata superiore rispetto alla TC ed alla RMN. Inoltre l’utilizzo dell’ago-aspirato eco-guidato (EUS-FNA) permette l’acquisizione di tessuto dalla lesione bersaglio mediante ago biopsia eco-guidata. Nonostante una prevalenza relativamente ridotta, il cancro del pancreas presenta uno dei più bassi tassi di sopravvivenza a 5 anni, che si attesta intorno al 5%. Questo aspetto è chiaramente correlato non solo al ritardo nella comparsa dei sintomi ma anche alle limitate strategie di trattamento attualmente a disposizione. Uno dei principali obiettivi dell’ agoaspirato eco-guidato (EUS-FNA) è quello di garantire la diagnosi di neoplasie di sospetta natura maligna in uno stadio precoce. Obiettivi: Lo Scopo dello studio è quello di valutare il ruolo dell’ EUS-FNA e dell’ EUS-FNB nella diagnosi e nella stadiazione di lesioni pancreatiche maligne . Lo studio intende, inoltre, analizzare i fattori ( legati alla lesione, alla procedura o all’ operatore) che ne influenzano sensibilità e specificità. Un ulteriore obiettivo consiste, infine, nel valutare l’outcome a distanza nei pazienti con un esame EUS-FNA negativo, evidenziando i possibili fattori che possano predire risultati falsi negativi. Materiali e Metodi: La popolazione di studio includerà tutti i pazienti che vengono sottoposti a EUS- FNA per presenza di lesioni pancreatiche sospette. Le indicazioni all’ eco-endoscopia pancreatica comprenderanno: dilatazione/stenosi del dotto epatico comune o del dotto pancreatico alle immagini (CT, CPRE, colangio RMN), pancreatite acuta o cronica diagnosticata clinicamente o radiologicamente (CT, RX, colangio RMN) presenza di masse o cisti (alla TC o alla RMN), ittero ostruttivo, elevati valori di CA 19.9 (range di normalità tra 0 U/mL a 37 U/mL) e/o perdita di peso. In ciascuna procedura verranno registrati i dati del paziente, le indicazioni per l’ecoendoscopia pancreatica o per l’EUS-FNA, le caratteristiche ecografiche della lesione, la descrizione della procedura stessa, le eventuali complicanze intra o post- procedurali e la diagnosi definitiva. Dal 1 Settembre sono stati introdotti dei nuovi aghi fenestrati ( EchoTip® Procore Cook Medical) che permettono l’acquisizione di un frustulo di tessuto tale da garantire una EUS-FNB garantendo quindi una valutazione istologica dei campioni prelevati. Risultati : Durante il periodo di studio sono state eseguite 71 procedure di FNB su un totale di 382 esami ecoendoscopici. 2 pazienti sono stati esclusi dallo studio in quanto presentavano al momento della procedura una substenosi duodenale da compressione neoplastica ab estrinseco tale da non permettere l’avanzamento dello strumento fino in terza porzione duodenale. La popolazione in esame ha preso in considerazione 69 pazienti (36M e 33F) con età media di 72 anni (range 46-86 aa). L’esecuzione della procedura eco-endoscopica e della FNB è stata possibile in 68 casi su 69. In 1 paziente non è stato possibile effettuare la FNB per la difficile localizzazione della lesione e per la scarsa compliance del paziente. Il successo tecnico è stato del 98.5% (68 su 69) garantendo l’acquisizione di microfrustoli tissutali giudicati, in base ad una valutazione macroscopica in corso di procedura eseguita dall’operatore stesso, idonei per una diagnosi istologica. Le lesioni pancreatiche erano localizzate a livello della testa in 35/69 casi (50.7%), del corpo pancreatico in 21/69 (30.4%), dell’istmo in 5/69 dei casi (7.3%), del processo uncinato e della coda in 4/69 casi rispettivamente (5.8%). Il diametro medio delle lesioni era di 28.3mm (range 12-50 mm). Per lesioni con diametro superiore a 50 mm la valutazione dimensionale tramite EUS era inficiata dalla ridotta penetrazione degli ultrasuoni. L’ FNB è stata effettuata con un approccio trans-duodenale in 40/69 (58%) dei casi e con approccio trans-gastrico nei restanti 29/69 (42%) dei casi. Sono stati effettuati una media di 3.5 passaggi per lesione (range 2-6). In 64 pazienti su 69 (92.7% dei casi) i campioni prelevati tramite FNB si sono rilevati adeguati al fine di una valutazione istologica. In 5 pazienti il materiale acquisito non ha permesso un’idonea valutazione istologica, data l’inadeguatezza dello stesso. Una diagnosi istologia definitiva è stata ottenuta in 59 pazienti (85,5% della popolazione in esame). L’esecuzione della FNB ha permesso di ottenere le seguenti diagnosi: - 44 adenocarcinomi del pancreas; - 6 Tumori Neuroendocrini del Pancreas (NET); - 3 Tumori della Via Biliare PrincipaleAdenocarcinomi della papilla di Vater; - 1 metastasi pancreatica da cellule renali; - 5 casi di tessuto pancreatico morfologicamente compatibile con pancreatite cronica. Dei 5 pazienti con diagnosi di pancreatite cronica 2 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per sospetta progressione clinica e radiologica di malattia neoplastica con diagnosi conclusiva per adenocarcinoma pancreatico alla valutazione istologica del pezzo operatorio. I 5 pazienti con inadeguato campionamento alla FNB e i 5 pazienti senza una diagnosi istologica definitiva sono stati sottoposti, dato il forte sospetto clinico di lesione neoplastica, ad una nuova FNB dopo un periodo medio di 34 gg (range 20-43gg). La ripetizione del FNB ha permesso di eseguire diagnosi di 8 adenocarcinomi del pancreas e di 1 tumore neuroendocrino. La conferma istologica di tessuto neoplastico è stato considerata come una diagnosi conclusiva. Nelle FNB negative per cellule neoplastiche, invece, la diagnosi conclusiva per 25 patologia benigna è stata formulata dopo un follow-up clinico e radiologico di minimo 6 mesi o dopo la valutazione istologica del pezzo operatorio. Nel nostro studio l’EUS-FNB ha mostrato una sensibilità, specificità ed accuratezza rispettivamente del 81%, 100% e 83%.