LDL-aferesi e aferesi selettiva

La possibile precoce insorgenza di un evento coronarico in pazienti affetti da gravi dislipidemie geneticamente determinate quali la Ipercolesterolemia Familiare (IF) omo-, doppio eterozigote (compound), eterozigote grave (cioè refrattaria ai farmaci ipolipemizzanti e con associata cardiopatia coronarica), la Ipercolesterolemia Familiare Autosomica Recessiva (ARH) la IperLp(a)lipoproteinemia [IperLp(a)], la Dislipidemia Familiare Combinata (DFC), rende necessario un approccio terapeutico efficace, continuativo e personalizzato. Tuttavia, la terapia farmacologica ipocolesterolemizzante da sola non permette di ottenere risultati adeguati nella forma IF omozigote e “compound” ed in circa il 10-20% dei casi nella forma eterozigote della IF che non risponde o risponde in modo insufficiente alla terapia medica. Il fallimento della terapia farmacologica, pure ottimizzata al meglio per qualità ed alte dosi dei farmaci utilizzati, è un riscontro frequente anche nella ARH e nella IperLp(a). Negli ultimi 25 anni, sono stati registrati considerevoli progressi nella comprensione del ruolo e delle possibilità della LDL-aferesi (LDLa) come approccio terapeutico extracorporeo intensivo diretto alla riduzione delle lipoproteine aterogene nel siero. La LDLa, cioè l’aferesi terapeutica selettiva delle lipoproteine contenenti la apolipoproteina B100 [LDL, Lp(a), IDL], rappresenta dunque un necessario ed essenziale approccio terapeutico nelle summenzionate severe condizioni cliniche. La LDLa trova applicazione anche in termini di prevenzione secondaria delle recidive di eventi ischemici coronarici e delle restenosi arteriose dopo interventi di rivascolarizzazione delle arterie coronarie (by-pass aortocoronarico, angioplastica coronarica percutanea transluminale). La LDLa rappresenta una variante tecnologicamente innovativa (con maggiori vantaggi di tipo metabolico e clinico), rispetto alla plasmaferesi terapeutica convenzionale identificabile con il plasma-exchange (PEX), già utilizzato con buoni risultati nel trattamento delle gravi ipercolesterolemie nel passato e che oggi trova principale indicazione nel trattamento della grave ipertrigliceridemia associata ad iperchilomicronemia, ad elevato rischio di pancreatite acuta. La principale indicazione terapeutica della LDLa è costituita dalla IF, nella forma omo-, ‘compound’ (Categoria I) ed eterozigote grave (Categoria II) (II Consensus Conference Italiana sulla LDL-aferesi 2009, ASFA 2010). Peraltro, si è già fatto cenno all’evidenza di efficacia della LDLa anche nel trattamento di altre gravi iperlipoproteinemie quali la ARH, IperLp(a), la DFC ed altre forme caratterizzate da elevato rischio cardiovascolare, se refrattarie al trattamento farmacologico adeguato per posologia e qualità dei farmaci ipolipemizzanti. In conclusione, la LDLa, rappresenta oggi un approccio terapeutico ipocolesterolemizzante intensivo ben documentato e di comprovata efficacia. Recentemente, sono stati inoltre riferiti altri effetti della LDLa, non direttamente correlati con l’attività ipolipemizzante della suddetta tecnica (lipid-unrelated), come l’azione antiossidante sulle lipoproteine a bassa densità ed antinfiammatoria sull’endotelio e sul sistema delle citochine. Tali effetti sono stati definiti pleiotropici o pleiotropici-equivalenti.