Le risposte controtransferali possono fornire informazioni utili sulla personalità e il funzionamento interpersonale del paziente e rappresentare una fonte rilevante di conoscenza in base alla quale il clinico può calibrare e promuovere interventi terapeutici più mirati e efficaci (Gabbard, 2009; Hayes, Gelso, Hummel, 2011; Kernberg, 1984; PDM Task Force, 2006; OPD Task Force, 2008). Concetti fondamentali della disciplina psicoanalitica, quali il controtransfert complementare e concordante (Racker, 1957), l’identificazione proiettiva e l’enactment (Klein, 1946; Bion, 1962, 1967; Ogden,1994), il controtransfert oggettivo (Winnicott, 1949) o la responsività di ruolo (Sandler, 1976), così come costrutti di derivazione diversa, quali il ciclo interpersonale cognitivo (Safran, 1984) o i pattern di interazione diadica (Burgoon, Stern, Dillman, 1995), condividono, seppur da vertici di osservazione anche molto distanti, l’idea che il paziente può indurre il clinico a sperimentare sentimenti e emozioni che riflettono in modo più o meno accurato le sue esperienze del passato e il suo mondo interno, e che le risposte emotive del terapeuta possono essere usate per comprendere meglio le problematiche affettive, cognitive o interpersonali centrali nel funzionamento psicologico del paziente (Bateman, Fonagy, 2006; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006; Gabbard, 2001, 2009; McWilliams, 2011; OPD Task Force, 2008; PDM Task Force, 2006). Tra le diverse popolazioni diagnostiche e cliniche, i pazienti con disturbi di personalità sono caratterizzati da tratti disfunzionali, pervasivi e tendenzialmente stabili, che coinvolgono varie aree del funzionamento affettivo, cognitivo, comportamentale e interpersonale, tali da investire tutte le relazioni (compreso quella col terapeuta). Essi tendono a riattualizzare nella relazione terapeutica schemi maladattivi, spesso “trascinando” il clinico in interazioni che riproducono modelli disfunzionali (cfr. Kernberg, 1984; McWilliams, 2011). Il terapeuta può pertanto sentirsi spinto a rispondere attraverso modalità specifiche, seguendo un “copione” implicitamente condiviso, rinforzando gli schemi maladattivi del paziente con il rischio di danneggiare la relazione terapeutica (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006; Bateman, Fonagy, 2006). Gli obiettivi del presente progetto di ricerca che si articola in quattro filoni principali sono: 1) studiare attraverso un’indagine esplorativa le associazioni tra risposte controtransferali, disturbi di personalità e livelli di funzionamento psicologico del paziente; 2) indagare il possibile effetto di mediazione della gravità sintomatologica sulla relazione tra risposte emotive del terapeuta e disturbi di personalità del paziente; 3) verificare la solidità della struttura fattoriale del Therapist Response Questionnaire (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003) e le sue proprietà psicometriche per validare il questionario nel contesto italiano; 4) esaminare le reazioni emotive dei clinici evocate da pazienti con disturbo narcisistico della personalità e fornire un prototipo empiricamente derivato del pattern controtransferale associato a questa patologia. A un campione di 332 clinici è stato chiesto di compilare il Therapist Response Questionnaire (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003) per la valutazione delle risposte controtransferali, e la Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (Westen, Shedler, 1999 a; b) per l’assessment della patologia di personalità e del funzionamento psicologico, relativi a un loro paziente in trattamento e selezionato casualmente in base ai seguenti criteri: 1) almeno 18 anni di età; 2) senza diagnosi di disturbi psicotici o gravi disturbi di Asse I del DSM-IV; 3) in trattamento da almeno 8 sedute. 198 pazienti hanno compilato la Symptom Checklist-90-Revised (Derogatis, 1994) per la valutazione del livello di gravità sintomatologica. 1) I risultati di questo primo studio hanno messo in evidenza che esistono relazioni significative tra la patologia di personalità dei pazienti e le risposte emotive dei clinici, indipendentemente dal loro orientamento teorico. In particolare, i disturbi paranoide e antisociale di personalità sono risultati associati a un controtransfert criticato/maltrattato, mentre il disturbo borderline di personalità correla con controtransfert impotente/inadeguato, sopraffatto/disorganizzato e speciale/ipercoinvolto. Il controtransfert distaccato è risultato positivamente associato ai disturbi schizotipico e narcisistico di personalità, e negativamente associato ai disturbi dipendente e istrionico. Il disturbo schizoide di personalità ha mostrato un’associazione positiva e significativa con il controtransfert impotente/inadeguato. Un controtransfert positivo è risultato associato con il disturbo evitante di personalità, che correla anche con i pattern controtransferali speciale/ipercoinvolto e genitoriale/protettivo. Il disturbo ossessivo di personalità era negativamente associato con il controtransfert speciale/ipercoinvolto. In generale, le risposte dei clinici sono caratterizzate da sentimenti negativi più intensi nel trattamento di pazienti che presentano bassi livelli di funzionamento. Questo studio suggerisce che, sebbene ogni diade clinico/paziente sia unica, le reazioni emotive dei terapeuti a determinate tipologie di pazienti presentano caratteristiche che possono ripetersi in modo relativamente stabile, clinicamente coerente e prevedibile. Queste risposte controtransferali, inoltre, non sono diretta conseguenza delle preferenze teoriche e dell’approccio terapeutico dei clinici. In altri termini, se a livello teorico/clinico, soprattutto in ambito psicoanalitico, è un fatto assodato che la relazione terapeutica (dinamiche di transfert e controtransfert) diventa scenario di una riproposizione del mondo interno del paziente, questa ricerca per la prima volta sembra darne conferma empirica. Una particolare attenzione a questi pattern relazionali, anche in riferimento alla tipologia di personalità del paziente, aiuterà il clinico a promuovere interventi terapeutici più efficaci. - Nel secondo studio è stata indagata la relazione tra risposte controtransferali, gravità sintomatologica e patologia di personalità del paziente. In linea con la letteratura (Røssberg et al., 2010), i risultati mostrano che la gravità psicopatologica tende a evocare per lo più sentimenti intensi e negativi di sopraffazione/disorganizzazione, impotenza e frustrazione nei clinici di differenti orientamenti teorici. Essi riportano forti reazioni emotive caratterizzate da apprensione, paura, ansia e alcune difficoltà nello sperimentare sentimenti positivi e protettivi nei confronti di pazienti che manifestano una marcata sofferenza psicopatologica. Questa ricerca ha mostrato inoltre che in un’ampia gamma di disturbi di personalità (paranoide, schizoide, antisociale, narcisistico, dipendente e ossessivo) i sintomi psicopatologici non giocano alcun effetto di mediazione rispetto alle risposte controtransferali. L’assenza dell’effetto di mediazione sembra suggerire che le caratteristiche di personalità e il funzionamento interpersonale dei pazienti siano sufficienti di per sé ad elicitare differenti reazioni emotive nei clinici. D’altra parte, quando l’effetto di mediazione della sintomatologia c’è (come per i disturbi di personalità schizotipico, borderline, istrionico e evitante), l’impatto medio è abbastanza moderato (il 30% circa). Pertanto, il livello di gravità sintomatologica del paziente media parzialmente il rapporto tra la sua patologia di personalità e le reazioni controtransferali, ma in generale il suo effetto è meno consistente rispetto a quello della personalità. - Nel terso studio è stata verificata la solidità della struttura fattoriale del Therapist Response Questionnaire (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003; Betan et al., 2005) nel contesto italiano. Sono stati identificati nove fattori che corrispondono ad altrettante dimensioni controtransferali clinicamente coerenti e psicometricamente solide: (1) il sopraffatto/disorganizzato, (2) l’impotente/inadeguato, (3) il positivo, (4) lo speciale/ipercoinvolto, (5) il sessualizzato, (6) il distaccato, (7) il genitoriale/protettivo, (8) il criticato/svalutato e (9) l’ostile/arrabbiato. Rispetto ai pattern di risposta emotiva del clinico individuati da Betan e colleghi (2005), non sono state rilevate sostanziali differenze eccetto che, in questo studio, il pattern criticato/maltrattato si è splittato in due fattori caratterizzati da rabbia e irritazione l’uno, e da sentimenti di svalutazione, rifiuto e disprezzo l’altro. Una spiegazione concettualmente e clinicamente plausibile rispetto a questo risultato potrebbe essere che i vissuti controtransferali del pattern criticato/maltrattato identificato da Betan e colleghi (ibidem) fanno riferimento a stati emotivi distinti del terapeuta e possono dunque declinarsi in maniera differente nei confronti del paziente. Il clinico può esternalizzare/esplicitare in seduta i propri sentimenti aggressivi (come nel fattore ostile/arrabbiato), oppure viverli come critiche o svalutazioni del sé (come nel fattore criticato/svalutato). Ad ogni modo, la soluzione fattoriale della versione italiana del Therapist Response Questionnaire emersa in questo lavoro convalida quella dello studio di Betan e colleghi (ibidem). Ne consegue che il quadro di processi controtransferali è sostanzialmente più articolato rispetto alla distinzione “classica” tra controtransfert “positivo” e “negativo” e si evidenziano molteplici sfumature di risposta emotiva del terapeuta verso il paziente. I risultati di questo studio hanno dimostrato anche la validità empirica e le potenzialità cliniche dello strumento e delle scale soggiacenti che lo costituiscono. Alcuni pattern controtransferali sono risultati capaci di discriminare popolazioni clinico-diagnostiche differenti. Questo dato sembra supportare la concettualizzazione teorico-clinica per cui le reazioni controtransferali sono particolarmente utili per comprendere le dinamiche interpersonali dei pazienti, in particolare quelli con disturbi di personalità caratterizzati da pattern relazionali maladattivi e ripetitivi (Bateman, Fonagy, 2006; Beck, Davis, Freeman, 2004; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006; Gabbard, 2001, 2009a; McWilliams, 2011). - Nel quarto e ultimo studio è stata indagata la relazione tra risposte emotive del terapeuta e la patologia narcisistica di personalità del paziente. I risultati hanno evidenziato la presenza di un’associazione significativa e coerente con i pattern controtransferali criticato/maltrattato e distaccato, confermando i risultati delle ricerche di Betan e colleghi (2005). I clinici che hanno in trattamento un paziente con disturbo narcisistico di personalità tendono a sperimentare sentimenti di ostilità, rabbia, risentimento; si sentono frustrati, impotenti, inadeguati, e spesso si distraggono o si deconcentrano ritirandosi difensivamente dai contenuti della seduta. Mostrano dunque fatica a prestare attenzione a ciò che il paziente dice e a quello che sta accadendo nell’hic et nunc del processo terapeutico. In questa ricerca è stato costruito un prototipo empiricamente derivato del pattern controtransferale associato alla patologia narcisistica della personalità. Il prototipo è molto simile a quello individuato nello studio empirico di Betan e colleghi (2005), ma presenta caratteristiche individuate da analisti che si sono occupati di questa patologia come Kohut (1971), Kernberg (1975) e Gabbard (1998, 2009).

Risposte emotive del terapeuta e personalità del paziente. Elementi metodologici, aspetti empirici e implicazioni cliniche relativi all’uso del Therapist Response Questionnaire / Tanzilli, Annalisa. - STAMPA. - (2014 Jun 26).

Risposte emotive del terapeuta e personalità del paziente. Elementi metodologici, aspetti empirici e implicazioni cliniche relativi all’uso del Therapist Response Questionnaire

TANZILLI, ANNALISA
26/06/2014

Abstract

Le risposte controtransferali possono fornire informazioni utili sulla personalità e il funzionamento interpersonale del paziente e rappresentare una fonte rilevante di conoscenza in base alla quale il clinico può calibrare e promuovere interventi terapeutici più mirati e efficaci (Gabbard, 2009; Hayes, Gelso, Hummel, 2011; Kernberg, 1984; PDM Task Force, 2006; OPD Task Force, 2008). Concetti fondamentali della disciplina psicoanalitica, quali il controtransfert complementare e concordante (Racker, 1957), l’identificazione proiettiva e l’enactment (Klein, 1946; Bion, 1962, 1967; Ogden,1994), il controtransfert oggettivo (Winnicott, 1949) o la responsività di ruolo (Sandler, 1976), così come costrutti di derivazione diversa, quali il ciclo interpersonale cognitivo (Safran, 1984) o i pattern di interazione diadica (Burgoon, Stern, Dillman, 1995), condividono, seppur da vertici di osservazione anche molto distanti, l’idea che il paziente può indurre il clinico a sperimentare sentimenti e emozioni che riflettono in modo più o meno accurato le sue esperienze del passato e il suo mondo interno, e che le risposte emotive del terapeuta possono essere usate per comprendere meglio le problematiche affettive, cognitive o interpersonali centrali nel funzionamento psicologico del paziente (Bateman, Fonagy, 2006; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006; Gabbard, 2001, 2009; McWilliams, 2011; OPD Task Force, 2008; PDM Task Force, 2006). Tra le diverse popolazioni diagnostiche e cliniche, i pazienti con disturbi di personalità sono caratterizzati da tratti disfunzionali, pervasivi e tendenzialmente stabili, che coinvolgono varie aree del funzionamento affettivo, cognitivo, comportamentale e interpersonale, tali da investire tutte le relazioni (compreso quella col terapeuta). Essi tendono a riattualizzare nella relazione terapeutica schemi maladattivi, spesso “trascinando” il clinico in interazioni che riproducono modelli disfunzionali (cfr. Kernberg, 1984; McWilliams, 2011). Il terapeuta può pertanto sentirsi spinto a rispondere attraverso modalità specifiche, seguendo un “copione” implicitamente condiviso, rinforzando gli schemi maladattivi del paziente con il rischio di danneggiare la relazione terapeutica (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006; Bateman, Fonagy, 2006). Gli obiettivi del presente progetto di ricerca che si articola in quattro filoni principali sono: 1) studiare attraverso un’indagine esplorativa le associazioni tra risposte controtransferali, disturbi di personalità e livelli di funzionamento psicologico del paziente; 2) indagare il possibile effetto di mediazione della gravità sintomatologica sulla relazione tra risposte emotive del terapeuta e disturbi di personalità del paziente; 3) verificare la solidità della struttura fattoriale del Therapist Response Questionnaire (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003) e le sue proprietà psicometriche per validare il questionario nel contesto italiano; 4) esaminare le reazioni emotive dei clinici evocate da pazienti con disturbo narcisistico della personalità e fornire un prototipo empiricamente derivato del pattern controtransferale associato a questa patologia. A un campione di 332 clinici è stato chiesto di compilare il Therapist Response Questionnaire (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003) per la valutazione delle risposte controtransferali, e la Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (Westen, Shedler, 1999 a; b) per l’assessment della patologia di personalità e del funzionamento psicologico, relativi a un loro paziente in trattamento e selezionato casualmente in base ai seguenti criteri: 1) almeno 18 anni di età; 2) senza diagnosi di disturbi psicotici o gravi disturbi di Asse I del DSM-IV; 3) in trattamento da almeno 8 sedute. 198 pazienti hanno compilato la Symptom Checklist-90-Revised (Derogatis, 1994) per la valutazione del livello di gravità sintomatologica. 1) I risultati di questo primo studio hanno messo in evidenza che esistono relazioni significative tra la patologia di personalità dei pazienti e le risposte emotive dei clinici, indipendentemente dal loro orientamento teorico. In particolare, i disturbi paranoide e antisociale di personalità sono risultati associati a un controtransfert criticato/maltrattato, mentre il disturbo borderline di personalità correla con controtransfert impotente/inadeguato, sopraffatto/disorganizzato e speciale/ipercoinvolto. Il controtransfert distaccato è risultato positivamente associato ai disturbi schizotipico e narcisistico di personalità, e negativamente associato ai disturbi dipendente e istrionico. Il disturbo schizoide di personalità ha mostrato un’associazione positiva e significativa con il controtransfert impotente/inadeguato. Un controtransfert positivo è risultato associato con il disturbo evitante di personalità, che correla anche con i pattern controtransferali speciale/ipercoinvolto e genitoriale/protettivo. Il disturbo ossessivo di personalità era negativamente associato con il controtransfert speciale/ipercoinvolto. In generale, le risposte dei clinici sono caratterizzate da sentimenti negativi più intensi nel trattamento di pazienti che presentano bassi livelli di funzionamento. Questo studio suggerisce che, sebbene ogni diade clinico/paziente sia unica, le reazioni emotive dei terapeuti a determinate tipologie di pazienti presentano caratteristiche che possono ripetersi in modo relativamente stabile, clinicamente coerente e prevedibile. Queste risposte controtransferali, inoltre, non sono diretta conseguenza delle preferenze teoriche e dell’approccio terapeutico dei clinici. In altri termini, se a livello teorico/clinico, soprattutto in ambito psicoanalitico, è un fatto assodato che la relazione terapeutica (dinamiche di transfert e controtransfert) diventa scenario di una riproposizione del mondo interno del paziente, questa ricerca per la prima volta sembra darne conferma empirica. Una particolare attenzione a questi pattern relazionali, anche in riferimento alla tipologia di personalità del paziente, aiuterà il clinico a promuovere interventi terapeutici più efficaci. - Nel secondo studio è stata indagata la relazione tra risposte controtransferali, gravità sintomatologica e patologia di personalità del paziente. In linea con la letteratura (Røssberg et al., 2010), i risultati mostrano che la gravità psicopatologica tende a evocare per lo più sentimenti intensi e negativi di sopraffazione/disorganizzazione, impotenza e frustrazione nei clinici di differenti orientamenti teorici. Essi riportano forti reazioni emotive caratterizzate da apprensione, paura, ansia e alcune difficoltà nello sperimentare sentimenti positivi e protettivi nei confronti di pazienti che manifestano una marcata sofferenza psicopatologica. Questa ricerca ha mostrato inoltre che in un’ampia gamma di disturbi di personalità (paranoide, schizoide, antisociale, narcisistico, dipendente e ossessivo) i sintomi psicopatologici non giocano alcun effetto di mediazione rispetto alle risposte controtransferali. L’assenza dell’effetto di mediazione sembra suggerire che le caratteristiche di personalità e il funzionamento interpersonale dei pazienti siano sufficienti di per sé ad elicitare differenti reazioni emotive nei clinici. D’altra parte, quando l’effetto di mediazione della sintomatologia c’è (come per i disturbi di personalità schizotipico, borderline, istrionico e evitante), l’impatto medio è abbastanza moderato (il 30% circa). Pertanto, il livello di gravità sintomatologica del paziente media parzialmente il rapporto tra la sua patologia di personalità e le reazioni controtransferali, ma in generale il suo effetto è meno consistente rispetto a quello della personalità. - Nel terso studio è stata verificata la solidità della struttura fattoriale del Therapist Response Questionnaire (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003; Betan et al., 2005) nel contesto italiano. Sono stati identificati nove fattori che corrispondono ad altrettante dimensioni controtransferali clinicamente coerenti e psicometricamente solide: (1) il sopraffatto/disorganizzato, (2) l’impotente/inadeguato, (3) il positivo, (4) lo speciale/ipercoinvolto, (5) il sessualizzato, (6) il distaccato, (7) il genitoriale/protettivo, (8) il criticato/svalutato e (9) l’ostile/arrabbiato. Rispetto ai pattern di risposta emotiva del clinico individuati da Betan e colleghi (2005), non sono state rilevate sostanziali differenze eccetto che, in questo studio, il pattern criticato/maltrattato si è splittato in due fattori caratterizzati da rabbia e irritazione l’uno, e da sentimenti di svalutazione, rifiuto e disprezzo l’altro. Una spiegazione concettualmente e clinicamente plausibile rispetto a questo risultato potrebbe essere che i vissuti controtransferali del pattern criticato/maltrattato identificato da Betan e colleghi (ibidem) fanno riferimento a stati emotivi distinti del terapeuta e possono dunque declinarsi in maniera differente nei confronti del paziente. Il clinico può esternalizzare/esplicitare in seduta i propri sentimenti aggressivi (come nel fattore ostile/arrabbiato), oppure viverli come critiche o svalutazioni del sé (come nel fattore criticato/svalutato). Ad ogni modo, la soluzione fattoriale della versione italiana del Therapist Response Questionnaire emersa in questo lavoro convalida quella dello studio di Betan e colleghi (ibidem). Ne consegue che il quadro di processi controtransferali è sostanzialmente più articolato rispetto alla distinzione “classica” tra controtransfert “positivo” e “negativo” e si evidenziano molteplici sfumature di risposta emotiva del terapeuta verso il paziente. I risultati di questo studio hanno dimostrato anche la validità empirica e le potenzialità cliniche dello strumento e delle scale soggiacenti che lo costituiscono. Alcuni pattern controtransferali sono risultati capaci di discriminare popolazioni clinico-diagnostiche differenti. Questo dato sembra supportare la concettualizzazione teorico-clinica per cui le reazioni controtransferali sono particolarmente utili per comprendere le dinamiche interpersonali dei pazienti, in particolare quelli con disturbi di personalità caratterizzati da pattern relazionali maladattivi e ripetitivi (Bateman, Fonagy, 2006; Beck, Davis, Freeman, 2004; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006; Gabbard, 2001, 2009a; McWilliams, 2011). - Nel quarto e ultimo studio è stata indagata la relazione tra risposte emotive del terapeuta e la patologia narcisistica di personalità del paziente. I risultati hanno evidenziato la presenza di un’associazione significativa e coerente con i pattern controtransferali criticato/maltrattato e distaccato, confermando i risultati delle ricerche di Betan e colleghi (2005). I clinici che hanno in trattamento un paziente con disturbo narcisistico di personalità tendono a sperimentare sentimenti di ostilità, rabbia, risentimento; si sentono frustrati, impotenti, inadeguati, e spesso si distraggono o si deconcentrano ritirandosi difensivamente dai contenuti della seduta. Mostrano dunque fatica a prestare attenzione a ciò che il paziente dice e a quello che sta accadendo nell’hic et nunc del processo terapeutico. In questa ricerca è stato costruito un prototipo empiricamente derivato del pattern controtransferale associato alla patologia narcisistica della personalità. Il prototipo è molto simile a quello individuato nello studio empirico di Betan e colleghi (2005), ma presenta caratteristiche individuate da analisti che si sono occupati di questa patologia come Kohut (1971), Kernberg (1975) e Gabbard (1998, 2009).
26-giu-2014
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