Introduzione: La correlazione esistente tra Varicocele ed Infertilità è ampiamente dimostrata in letteratura. Sono stati infatti evidenziati processi cellulari e biochimici attraverso i quali si realizza il danno produttivo testicolare ed è ormai diffusa l'opinione che la correzione della patologia migliora il potenziale di fertilità del maschio. Scopo di questo lavoro è dimostrare come la Legatura Inguinale Distale delle Vene Spermatiche (VS) in tecnica Microchirurgica (MK) rappresenti un approccio metodologicamente corretto al Varicocele dal punto di vista della biologia riproduttiva. La tecnica utilizza le metodiche microchirurgiche da noi già tempo impiegate routinariamente in tutta la Microchirurgia Ricostruttiva. La tecnica MK è stata raffinata in questi ultimi 12 anni di attività nel campo della microchirurgia andrologica. Dal 1995 al 2007 sono stati trattati con tecnica MK oltre 2200 pazienti tra oligo-astenospermici, sintomatici, azoospermici e monorchidi. È stato condotto uno studio retrospettivo su un campione di 100 pazienti oligoastenospermici affetti da Varicocele (V) sn di II o III grado ecografico e sottoposti a correzione MK. Metodo: Previa anestesia locale di 5-10cc di carbocaina e bicarbonato, si accede al Funicolo Spermatico mediante un'incisione sub-inguinale di 4-5 cm. Nel contesto del funicolo si repertano il Dotto Deferente con i suoi vasi (arteria e vena deferenziale), e l'Arteria Spermatica Interna (ASI) che viene riconosciuta con l'ausilio del Doppler intraoperatorio e sospesa su un delicato vessel-loop. Si procede quindi all'identificazione del maggior numero possibile di Dotti Linfatici. In questa fase vengono utilizzati routinariamente strumentario microchirurgico e mezzi ottici d'ingrandimento come Loupes, Varioscope M5 e, raramente, Microscopio Operatore. Vengono infine isolate le numerose VS, spesso in numero maggiore di 6, legate accuratamente e sezionate. Particolare attenzione va dedicata all'ispezione della Vena Deferenziale, che verrà legata solo se il diametro supera i 2 mm, e del compartimento venoso extrafunicolare e cremasterico. Si procede a legatura e sezione delle strutture venose extrafunicolari se particolarmente ectasiche. Un'emostasi accurata conclude l'intervento, con la chiusura della parete a strati, con materiale riassorbibile. L'intervento ha una durata media di 40-60 min. L'Arteria Spermatica: l'ingrandimento ottico è di grande ausilio soprattutto nell'identificazione e nel rispetto dell'ASI. Con un calibro spesso inferiore al millimetro quest'ultima è posizionata a ridosso delle VS che a volte la nascondono. Negli anni abbiamo imparato a riconoscerla per una caratteristica del suo decorso: nel contesto del Funicolo l'Arteria si mostra con una vivace curvatura a convessità superiore come la spira di un serpente, da noi definito come "segno del cobra". Sebbene la legatura dell'ASI raramente comporta un'atrofia testicolare grazie al compenso emodinamico delle arterie cremasteriche e deferenziale, una sua lesione potrebbe comunque provocare un'ipotrofia testicolare o una sofferenza funzionale dal punto di vista biologico e della spermatogensi. Segnaliamo inoltre il frequente riscontro di 2 ASI, che andranno entrambe risparmiate. I Dotti Linfatici: il rispetto dei Dotti Linfatici è altrettanto importante per evitare l'insorgenza di un Idrocele. Riteniamo che il risparmio di almeno 5-6 linfatici debba essere garantito per assicurare un buon deflusso linfatico del testicolo. Le Vene Spermatiche: il numero medio di VS da legare e sezionare è di 8, di vario calibro. La ricorrenza di un Varicocele è legata al fatto non esiste mai l'assoluta certezza che l'elemento identificato come linfatico, quindi lasciato indenne, sia davvero tale. Si rischia quindi di lasciare non legata una piccolissima vena che nel futuro sarà responsabile della ricorrenza. Solo l'utilizzo dei mezzi ottici di ingrandimento può ridurre al minimo l'incertezza nell'identificazione delle strutture. Il controllo del compartimento extrafunicolare viene eseguito di routine e permette di trattare quei reflussi patologici extrafunicolari spesso responsabili di recidiva o persistanza. Risultati: Dei 100 pazienti analizzati e studiati in collaborazione con gli andrologi curanti, i quali ne hanno seguito l'evoluzione dal punto di vista ecografico e seminale dopo il trattamento microchirurgico del varicocele, 87 hanno dimostrato un miglioramento generale dei paramentri seminali, associato ad un incremento del volume testicolare. In questo gruppo non sono state segnalate recidive o persistenze del Varicocele e non è stata rilevata la comparsa di Idrocele a distanza di 2 anni. Gli eco color Doppler post operatori hanno rilevato la presenza di una regolare perfusione arteriosa. Riteniamo comunque utile evidenziare che, sebbene i risultati emersi nel gruppo osservato siano entusiasmanti, questa tecnica non è scevra da rischi e complicanze. Il rischio di lesione dell'Arteria è sicuramente molto basso, così come segnalato anche dalla letteratura. Non si è mai verificato nella nostra casistica generale. Riguardo al tasso di Recidiva, invece, il nostro gruppo si attesta attorno l'1% mantenendosi in linea con quanto è riportato dalla letteratura internazionale che segnala un tasso tra l'1 ed il 2%. Conclusioni: Per il trattamento chirurgico del Varicocele sono stati proposti, ed eseguiti nel tempo, numerosi interventi come la Legatura Soprainguinale Retroperitoneale (Ivanissevich-Gregorini e Palomo), la Legatura Inguinale sec. Bernardi, la tecnica laparoscopica, le Anastomosi Microchirurgica sec. Ishigami, Fox e Belgrano e, più recentemente, la Sclerotizzazione Antero-Retrograda e la Legatura Microchirugica Inguinale Distale o Sub-Inguinale. È stato dimostrato il miglioramento generale della funzione testicolare dopo trattamento del varicocele, pertanto la sua correzione è fondamentale nel paziente infertile e ancor di più, come prevenzione, nel giovane. Il considerazione del fatto che il Varicocele determina deficit della spermatogenesi, anomalie della cromatina, della biochimica intraspermatozooaria, nonché alterazione della morfologia a livello cefalico dello spermatozoo, la correzione della patologia è sicuramente indicata in tutti i pazienti con deficit seminali. Tra le tecniche chirurgiche, l'approccio microchirurgico è sicuramente da preferire visto il rispetto della microchirurgia nei confronti dell'Arteria e dei Linfatici assicurato dai mezzi ottici di ingrandimento. Il risparmio dell'Arteria limita al massimo l'incidenza di sofferenza e/o ipotrofia testicolare; il rispetto dei Dotti Linfatici evita il rischio di Idrocele; l'uso dei mezzi ottici di ingrandimento riduce al minimo la possibilità di recidiva o persistenza del Varicocele. Riteniamo inoltre che la correzione del varicocele mediante una tecnica sicura dal punto di vista dei risultati, come è quella descritta, debba essere presa in considerazione anche nell'ambito di un programma di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Non è raro imbattersi in coppie sottoposte a numerosi tentativi falliti di microiniezione ovocitaria (ICSI) eseguita con spermatozoi del partner affetto da Varicocele. In questi casi riteniamo corretto, sia dal punto di vista metodologico sia da quello etico, provvedere alla correzione della patologia maschile prima di intraprendere un programma di PMA. Migliorando infatti la qualità del gamete maschile, diviene più probabile la possibilità di ottenere embrioni di buon grado morfologico con conseguente innalzamento della pregnancy-rate. La metodica però è riservata ad gruppi rigorosamente addestrati alla microchirurgia ricostruttiva. Per la nostra esperienza, e da quanto viene riportato in letteratura, la tecnica descritta è da preferire rispetto alle altre tecniche chirurgiche ed è vantaggiosa in termini di risultati e comfort per i paziente. La minore invasività, la possibilità di eseguire l'intervento in anestesia locale ed in regime di One Day Surgery, rappresentano un ridotto stress operatorio per il paziente.

Ruolo della microchirurgia nel trattamento del varicocele / Ortensi, Andrea; V., Marchese; D'Orazi, Valerio; F., Fabi; F., Toni; Trinchi, Stefano; Panunzi, Andrea; I., Ortensi; G. A., Coppola. - ELETTRONICO. - (2007). (Intervento presentato al convegno 109° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia tenutosi a Verona nel 14-17 Ottobre 2007).

Ruolo della microchirurgia nel trattamento del varicocele

ORTENSI, Andrea;D'ORAZI, VALERIO;TRINCHI, STEFANO;PANUNZI, ANDREA;
2007

Abstract

Introduzione: La correlazione esistente tra Varicocele ed Infertilità è ampiamente dimostrata in letteratura. Sono stati infatti evidenziati processi cellulari e biochimici attraverso i quali si realizza il danno produttivo testicolare ed è ormai diffusa l'opinione che la correzione della patologia migliora il potenziale di fertilità del maschio. Scopo di questo lavoro è dimostrare come la Legatura Inguinale Distale delle Vene Spermatiche (VS) in tecnica Microchirurgica (MK) rappresenti un approccio metodologicamente corretto al Varicocele dal punto di vista della biologia riproduttiva. La tecnica utilizza le metodiche microchirurgiche da noi già tempo impiegate routinariamente in tutta la Microchirurgia Ricostruttiva. La tecnica MK è stata raffinata in questi ultimi 12 anni di attività nel campo della microchirurgia andrologica. Dal 1995 al 2007 sono stati trattati con tecnica MK oltre 2200 pazienti tra oligo-astenospermici, sintomatici, azoospermici e monorchidi. È stato condotto uno studio retrospettivo su un campione di 100 pazienti oligoastenospermici affetti da Varicocele (V) sn di II o III grado ecografico e sottoposti a correzione MK. Metodo: Previa anestesia locale di 5-10cc di carbocaina e bicarbonato, si accede al Funicolo Spermatico mediante un'incisione sub-inguinale di 4-5 cm. Nel contesto del funicolo si repertano il Dotto Deferente con i suoi vasi (arteria e vena deferenziale), e l'Arteria Spermatica Interna (ASI) che viene riconosciuta con l'ausilio del Doppler intraoperatorio e sospesa su un delicato vessel-loop. Si procede quindi all'identificazione del maggior numero possibile di Dotti Linfatici. In questa fase vengono utilizzati routinariamente strumentario microchirurgico e mezzi ottici d'ingrandimento come Loupes, Varioscope M5 e, raramente, Microscopio Operatore. Vengono infine isolate le numerose VS, spesso in numero maggiore di 6, legate accuratamente e sezionate. Particolare attenzione va dedicata all'ispezione della Vena Deferenziale, che verrà legata solo se il diametro supera i 2 mm, e del compartimento venoso extrafunicolare e cremasterico. Si procede a legatura e sezione delle strutture venose extrafunicolari se particolarmente ectasiche. Un'emostasi accurata conclude l'intervento, con la chiusura della parete a strati, con materiale riassorbibile. L'intervento ha una durata media di 40-60 min. L'Arteria Spermatica: l'ingrandimento ottico è di grande ausilio soprattutto nell'identificazione e nel rispetto dell'ASI. Con un calibro spesso inferiore al millimetro quest'ultima è posizionata a ridosso delle VS che a volte la nascondono. Negli anni abbiamo imparato a riconoscerla per una caratteristica del suo decorso: nel contesto del Funicolo l'Arteria si mostra con una vivace curvatura a convessità superiore come la spira di un serpente, da noi definito come "segno del cobra". Sebbene la legatura dell'ASI raramente comporta un'atrofia testicolare grazie al compenso emodinamico delle arterie cremasteriche e deferenziale, una sua lesione potrebbe comunque provocare un'ipotrofia testicolare o una sofferenza funzionale dal punto di vista biologico e della spermatogensi. Segnaliamo inoltre il frequente riscontro di 2 ASI, che andranno entrambe risparmiate. I Dotti Linfatici: il rispetto dei Dotti Linfatici è altrettanto importante per evitare l'insorgenza di un Idrocele. Riteniamo che il risparmio di almeno 5-6 linfatici debba essere garantito per assicurare un buon deflusso linfatico del testicolo. Le Vene Spermatiche: il numero medio di VS da legare e sezionare è di 8, di vario calibro. La ricorrenza di un Varicocele è legata al fatto non esiste mai l'assoluta certezza che l'elemento identificato come linfatico, quindi lasciato indenne, sia davvero tale. Si rischia quindi di lasciare non legata una piccolissima vena che nel futuro sarà responsabile della ricorrenza. Solo l'utilizzo dei mezzi ottici di ingrandimento può ridurre al minimo l'incertezza nell'identificazione delle strutture. Il controllo del compartimento extrafunicolare viene eseguito di routine e permette di trattare quei reflussi patologici extrafunicolari spesso responsabili di recidiva o persistanza. Risultati: Dei 100 pazienti analizzati e studiati in collaborazione con gli andrologi curanti, i quali ne hanno seguito l'evoluzione dal punto di vista ecografico e seminale dopo il trattamento microchirurgico del varicocele, 87 hanno dimostrato un miglioramento generale dei paramentri seminali, associato ad un incremento del volume testicolare. In questo gruppo non sono state segnalate recidive o persistenze del Varicocele e non è stata rilevata la comparsa di Idrocele a distanza di 2 anni. Gli eco color Doppler post operatori hanno rilevato la presenza di una regolare perfusione arteriosa. Riteniamo comunque utile evidenziare che, sebbene i risultati emersi nel gruppo osservato siano entusiasmanti, questa tecnica non è scevra da rischi e complicanze. Il rischio di lesione dell'Arteria è sicuramente molto basso, così come segnalato anche dalla letteratura. Non si è mai verificato nella nostra casistica generale. Riguardo al tasso di Recidiva, invece, il nostro gruppo si attesta attorno l'1% mantenendosi in linea con quanto è riportato dalla letteratura internazionale che segnala un tasso tra l'1 ed il 2%. Conclusioni: Per il trattamento chirurgico del Varicocele sono stati proposti, ed eseguiti nel tempo, numerosi interventi come la Legatura Soprainguinale Retroperitoneale (Ivanissevich-Gregorini e Palomo), la Legatura Inguinale sec. Bernardi, la tecnica laparoscopica, le Anastomosi Microchirurgica sec. Ishigami, Fox e Belgrano e, più recentemente, la Sclerotizzazione Antero-Retrograda e la Legatura Microchirugica Inguinale Distale o Sub-Inguinale. È stato dimostrato il miglioramento generale della funzione testicolare dopo trattamento del varicocele, pertanto la sua correzione è fondamentale nel paziente infertile e ancor di più, come prevenzione, nel giovane. Il considerazione del fatto che il Varicocele determina deficit della spermatogenesi, anomalie della cromatina, della biochimica intraspermatozooaria, nonché alterazione della morfologia a livello cefalico dello spermatozoo, la correzione della patologia è sicuramente indicata in tutti i pazienti con deficit seminali. Tra le tecniche chirurgiche, l'approccio microchirurgico è sicuramente da preferire visto il rispetto della microchirurgia nei confronti dell'Arteria e dei Linfatici assicurato dai mezzi ottici di ingrandimento. Il risparmio dell'Arteria limita al massimo l'incidenza di sofferenza e/o ipotrofia testicolare; il rispetto dei Dotti Linfatici evita il rischio di Idrocele; l'uso dei mezzi ottici di ingrandimento riduce al minimo la possibilità di recidiva o persistenza del Varicocele. Riteniamo inoltre che la correzione del varicocele mediante una tecnica sicura dal punto di vista dei risultati, come è quella descritta, debba essere presa in considerazione anche nell'ambito di un programma di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Non è raro imbattersi in coppie sottoposte a numerosi tentativi falliti di microiniezione ovocitaria (ICSI) eseguita con spermatozoi del partner affetto da Varicocele. In questi casi riteniamo corretto, sia dal punto di vista metodologico sia da quello etico, provvedere alla correzione della patologia maschile prima di intraprendere un programma di PMA. Migliorando infatti la qualità del gamete maschile, diviene più probabile la possibilità di ottenere embrioni di buon grado morfologico con conseguente innalzamento della pregnancy-rate. La metodica però è riservata ad gruppi rigorosamente addestrati alla microchirurgia ricostruttiva. Per la nostra esperienza, e da quanto viene riportato in letteratura, la tecnica descritta è da preferire rispetto alle altre tecniche chirurgiche ed è vantaggiosa in termini di risultati e comfort per i paziente. La minore invasività, la possibilità di eseguire l'intervento in anestesia locale ed in regime di One Day Surgery, rappresentano un ridotto stress operatorio per il paziente.
2007
109° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia
04 Pubblicazione in atti di convegno::04d Abstract in atti di convegno
Ruolo della microchirurgia nel trattamento del varicocele / Ortensi, Andrea; V., Marchese; D'Orazi, Valerio; F., Fabi; F., Toni; Trinchi, Stefano; Panunzi, Andrea; I., Ortensi; G. A., Coppola. - ELETTRONICO. - (2007). (Intervento presentato al convegno 109° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia tenutosi a Verona nel 14-17 Ottobre 2007).
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Utilizza questo identificativo per citare o creare un link a questo documento: https://hdl.handle.net/11573/454425
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